Ablación con catéter frente a terapia estándar con desfibrilador automático implantable en el síndrome de Brugada sintomático
Una revisión sistemática y un metaanálisis de estudios controlados realizada por investigadores universitarios griegos en pacientes portadores de síndrome de Brugada en quienes compararon los resultados a posteriori de realizar una ablación con catéter en relación a los obtenidos tras el implante de un cardiodesfibrilador automático, fue publicada en la edición del 6 de agosto de 2025 de Medical Sciences*.
Esta revisión será hoy comentada por las NOTICIA DEL DÍA.
Para iniciar el desarrollo del tema principal los autores destacaron que el síndrome de Brugada (SBr) es un trastorno arritmogénico hereditario prominente y una causa importante de muerte súbita cardíaca en individuos sin cardiopatía estructural, predominantemente debido a fibrilación ventricular (FV).
El desfibrilador automático implantable (DAI) ha servido tradicionalmente como la modalidad terapéutica primaria para el SBr sintomático, mientras que la quinidina sigue siendo el único agente antiarrítmico con eficacia probada en este contexto.
Sin embargo, ambas estrategias poseen limitaciones notables.
Aunque los DAI terminan de forma fiable las arritmias potencialmente mortales, no previenen su aparición y pueden someter a pacientes jóvenes a una angustia psicológica significativa debido a descargas recurrentes.
Además, el uso a largo plazo del DAI se asocia a un espectro de eventos adversos, incluidas las complicaciones relacionadas con el dispositivo y las descargas inapropiadas.
El tratamiento de la FV recurrente, en particular en el contexto de una tormenta eléctrica, sigue siendo un desafío clínico.
Paralelamente, la utilidad clínica de la quinidina se ve obstaculizada por la disponibilidad global limitada y una alta incidencia de efectos secundarios que limitan la dosis durante la terapia crónica.
Investigaciones seminales han delineado un sustrato arritmogénico localizado situado dentro del epicardio del ventrículo derecho (VD) en pacientes con SBr, caracterizado por anormalidades electrofisiológicas distintivas que han surgido como objetivos terapéuticos para la ablación con catéter.
Se ha demostrado que la presencia, extensión y propiedades funcionales de este sustrato juegan un papel fundamental tanto en la expresión sintomática como en la trayectoria arrítmica de la enfermedad, constituyendo así un sello fenotípico clave del SBr.
Los intentos iniciales de eliminar estas anormalidades epicárdicas sentaron las bases para las estrategias de ablación guiadas por sustrato.
La experiencia clínica posterior ha demostrado que la ablación con catéter por radiofrecuencia puede reducir notablemente la recurrencia de FV, lo que lleva a su creciente reconocimiento como una intervención viable modificadora de la enfermedad dentro de la comunidad de electrofisiología.
Hasta la fecha, la evidencia que apoya la ablación con catéter en el SBr se ha derivado principalmente de series de casos y pequeños estudios observacionales de un solo brazo que evalúan su impacto en la recurrencia de FV.
Más recientemente, dos cohortes observacionales a gran escala con seguimiento extendido, junto con un metaanálisis de estudios no comparativos, han reforzado la eficacia potencial de la ablación guiada por sustrato en el SBr sintomático.
Sin embargo, los estudios que comparan directamente la ablación con catéter con la terapia convencional con CDI siguen siendo limitados.
A la luz de los datos comparativos emergentes, se realizó un metaanálisis para evaluar el impacto clínico de la ablación con catéter en relación con la terapia estándar con CDI en pacientes con SBr sintomático.
Insistiendo con lo expresado a manera de resumen, la ablación con catéter del sustrato arritmogénico ha emergido como una estrategia terapéutica prometedora para el síndrome de Brugada (SBr) sintomático.
Sin embargo, la evidencia comparativa de alta calidad contra el manejo convencional basado en desfibrilador automático implantable (DAI) sigue siendo limitada.
Este metaanálisis tuvo como objetivo evaluar la eficacia de la ablación con catéter en la reducción de la recurrencia de la fibrilación ventricular (FV) en el SBr sintomático en comparación con la terapia estándar.
Medline, Cochrane Library y Scopus se buscaron sistemáticamente hasta el 1 de junio de 2025.
La selección de estudios, la extracción de datos y la evaluación de calidad fueron realizadas de forma independiente por tres revisores.
Se utilizaron metaanálisis de efectos aleatorios para agrupar las estimaciones de riesgo.
Se incluyeron tres estudios (dos ensayos controlados aleatorizados, una cohorte observacional; 130 pacientes con SBr sintomático).
Durante una mediana de seguimiento de 3,9 años, la ablación con catéter se asoció con un riesgo significativamente menor de recurrencia de FV en comparación con la terapia estándar [riesgo relativo (RR) = 0,19, intervalo de confianza (IC) del 95% = (0,06, 0,60); I2 = 36%, p para heterogeneidad = 0,21], sin fallecimientos reportados en ningún grupo.
Un análisis de sensibilidad restringido a ensayos aleatorizados confirmó hallazgos similares a favor de la ablación.
Al iniciar el debate acerca de las observaciones realizadas, los autores afirmaron que este fue el primer metaanálisis de datos comparativos preliminares que evaluó la eficacia de la ablación con catéter frente a la terapia estándar para reducir la recurrencia de FV en personas sintomáticas con SBr.
Los hallazgos demostraron que la ablación con catéter se asoció con una reducción estadísticamente significativa del 81 % del riesgo relativo de eventos de FV en comparación con la terapia estándar con CDI, lo que subrayó su potencial como intervención modificadora de la enfermedad en esta población de alto riesgo.
Estos resultados ampliaron y complementaron un metaanálisis reciente de Casado Arroyo et al., que agrupó los resultados de estudios observacionales de un solo brazo e informó una tasa de recurrencia de FV del 3,8 % tras la ablación con catéter en una población heterogénea con SBr.
Si bien sus hallazgos respaldaron la eficacia procedimental de la ablación, la ausencia de un brazo de comparación limitó las conclusiones sobre su beneficio incremental sobre la terapia estándar.
Al incorporar directamente estudios controlados, este metaanálisis proporcionó evidencia más sólida de la ventaja terapéutica que confiere la ablación, afirmando su utilidad no solo en la supresión de arritmias, sino como una alternativa estratégica al tratamiento convencional basado en DAI en pacientes seleccionados.
La terapia con CDI sigue siendo la piedra angular para prevenir la muerte súbita cardíaca en pacientes con SBr sintomático, como lo avalan las guías internacionales actuales.
Sin embargo, la adherencia en el mundo real a estas recomendaciones es subóptima.
A través de múltiples registros y estudios observacionales, la utilización del CDI entre individuos elegibles sigue siendo notablemente limitada, con tasas informadas que van del 24% en Europa al 30-50% en los Estados Unidos.
En Asia, la adopción del DCI es incluso menor, con un promedio del 12% y cayendo a tan solo el 1,5% en países como Indonesia.
Esta subutilización podría reflejar una confluencia de factores, que incluyen una concienciación insuficiente entre los médicos y los pacientes, y preocupaciones sobre los procedimientos.
Estos desafíos se ven agravados aún más por el reconocimiento de que el CDI, si bien es eficaz para terminar las arritmias malignas, no modifica el sustrato electrofisiológico subyacente del SBr.
Por consiguiente, existe una creciente necesidad de investigar estrategias terapéuticas alternativas capaces de atacar directamente los mecanismos arritmogénicos en pacientes que rechazan o no son elegibles para la implantación de un CDI.
Un subconjunto considerable de individuos con SBr que se someten a un implante de CDI se enfrentan a desafíos duraderos relacionados con complicaciones del dispositivo y una calidad de vida reducida.
Si bien las guías actuales de la ESC respaldan la terapia con CDI como la piedra angular para la prevención de muerte cardíaca súbita en poblaciones de SBr de alto riesgo, su aceptación como una estrategia universal sigue siendo matizada y, a veces, controvertida.
Particularmente entre los pacientes más jóvenes, existe una reticencia perceptible a aceptar la dependencia del dispositivo de por vida, lo que refleja no solo las preocupaciones con respecto a la morbilidad del procedimiento y las complicaciones a largo plazo, sino también el profundo costo psicosocial asociado con el implante de CDI.
Los datos empíricos indican que los receptores de CDI con frecuencia informan niveles elevados de ansiedad y depresión, junto con índices inferiores de calidad de vida relacionada con la salud en comparación con sus contrapartes manejadas con ablación con catéter.
Estos hallazgos resaltan el imperativo de considerar un marco más amplio y centrado en el paciente para el manejo del síndrome de Brugada, que equilibre la mitigación del riesgo arrítmico con los valores individuales, el bienestar emocional y la carga acumulativa de la terapia crónica con dispositivos.
En consonancia con estos hallazgos, una experiencia reciente de 30 años en un solo centro realizada por Monaco et al. refuerza el papel cada vez mayor de la ablación de sustrato en el tratamiento del SBr de alto riesgo.
Entre 1206 pacientes con SBr, 397 (33%) recibieron tratamiento activo, principalmente implantación de CDI (25,4%), fármacos antiarrítmicos (12,4%, incluido el 2,4% con quinidina) o ablación epicárdica (5,9%).
Durante un seguimiento medio de aproximadamente 9,5 años, la ablación epicárdica se asoció con una reducción significativa del 80% en la carga de arritmia ventricular, en consonancia con la reducción sustancial del riesgo de FV observada en nuestro metanálisis.
Por el contrario, la terapia con CDI, aunque central para la prevención secundaria, se asoció con complicaciones frecuentes, incluidas descargas inapropiadas (15,4%) y una alta tasa de revisiones del dispositivo o reemplazos de cables (27,1%).
Estos hallazgos podrían respaldar la utilidad de la ablación con catéter no sólo como una posible modalidad terapéutica primaria en pacientes con SBr sintomáticos altamente seleccionados, sino también como una estrategia complementaria para reducir la carga arrítmica y la morbilidad relacionada con el dispositivo.
Basándose en la evidencia acumulada de su eficacia, la ablación con catéter se reconoce cada vez más como una alternativa terapéutica prometedora para pacientes con SBr sintomático que rechazan la implantación de un DCI.
Este paradigma está respaldado por datos recientes de Li et al., quienes demostraron que la ablación dirigida al sustrato puede reducir sustancialmente el riesgo de recurrencia de FV en individuos de alto riesgo que no desean someterse a la terapia con dispositivos.
Estos hallazgos, consistentes con informes anteriores y corroborados por nuestros resultados metaanalíticos, resaltan el potencial de la ablación para servir no solo como un complemento sino, en casos seleccionados, como una estrategia independiente para la mitigación del riesgo arrítmico.
Sin embargo, este enfoque debe abordarse con precaución y no debe reemplazar la terapia con DCI hasta que sea validado por grandes ensayos multicéntricos prospectivos.
Las implicancias de estos hallazgos van más allá de las decisiones individuales de tratamiento.
Como se observa en otras afecciones arritmogénicas basadas en el sustrato, como las miocardiopatías estructurales, una intervención temprana puede ofrecer un mejor control arrítmico y mejorar la calidad de vida.
Análogamente, la ablación temprana en el SBr puede atenuar el riesgo de FV a largo plazo y mitigar la carga psicosocial asociada con el tratamiento crónico con CDI, especialmente en pacientes más jóvenes.
Sin embargo, esta hipótesis aún debe corroborarse mediante una investigación clínica rigurosa dirigida a identificar a los pacientes con mayor probabilidad de beneficiarse de la modificación temprana del sustrato.
A pesar de los resultados alentadores, es fundamental reconocer que la generalización de la ablación con catéter sigue limitada por la complejidad del procedimiento, la experiencia del operador y la experiencia específica del centro.
La ablación, cuando se ejecuta de forma subóptima, puede conllevar un riesgo considerable, y los resultados actuales podrían no ser replicables en entornos menos especializados.
Actualmente, la ablación con catéter debe considerarse una herramienta complementaria a la terapia con DCI, con el potencial de mejorar los resultados clínicos y la calidad de vida percibida por el paciente.
Las investigaciones futuras deben priorizar la definición de criterios de selección de pacientes, la estandarización de los procedimientos y la integración de la ablación en algoritmos integrales de manejo del SBr que no comprometan la seguridad.
A pesar del rigor metodológico de este metaanálisis, varias limitaciones merecen reconocimiento.
Primero, el análisis fue realizado a nivel de estudio sin acceso a datos de participantes individuales, limitando la capacidad de evaluar modificación de efecto o realizar análisis estratificados basados en características específicas del paciente.
Sin embargo, el predominio de RCTs probablemente mitigó desequilibrios basales entre brazos de tratamiento, y la heterogeneidad estadística baja a moderada observada apoya la consistencia de los efectos del tratamiento entre estudios.
Segundo, datos sobre resultados secundarios importantes—incluyendo mortalidad por cualquier causa, mortalidad arrítmica, intervenciones apropiadas de DCI, evaluación de calidad de vida y complicaciones mayores de procedimiento—fueron reportados inconsistentemente, impidiendo síntesis cuantitativa formal.
Notablemente, no se reportaron muertes en ningún estudio a lo largo del periodo de seguimiento.
Tercero, datos de seguridad fueron limitados; sin embargo, las pocas complicaciones reportadas (dos casos de pericarditis y dos de hemopericardio) reflejan una tasa de eventos comparable a la observada en poblaciones de ablación general y no fueron asociadas con secuelas clínicas adversas.
En cuarto lugar, el uso de terapia farmacológica adyuvante, en particular quinidina, no se estandarizó en los estudios y, en general, se dejó a discreción del médico tratante.
Si bien esto refleja la práctica clínica real, introduce cierta variabilidad terapéutica que podría haber influido en los resultados.
Por último, si bien los hallazgos respaldan la eficacia de la ablación con catéter en el SBr sintomático, su generalización a tecnologías emergentes, como la ablación por campo pulsado, sigue siendo incierta, ya que todos los estudios incluidos emplearon la administración de energía de radiofrecuencia.
Concluyendo, en el SBr sintomático, la ablación con catéter se asoció con una reducción significativa de la recurrencia de FV en comparación con la terapia estándar con CDI.
Estos hallazgos respaldan su consideración como una alternativa viable en pacientes seleccionados de alto riesgo, en particular en aquellos que rechazan o no son elegibles para la implantación de un CDI.
Se justifica la validación mediante ensayos multicéntricos más amplios para definir su papel en el tratamiento rutinario del SBr.
Palabras clave: Síndrome de BRUGADA ; ablación con catéter ; fibrilación ventricular ; desfibrilador automático implantable ; muerte súbita cardíaca
* Karakasis P, Theofilis P, Pamporis K, Antoniadis AP, Fragakis N. Catheter Ablation vs. Standard Implantable Cardioverter Defibrillator Therapy in Symptomatic Brugada Syndrome: A Systematic Review and Meta-Analysis of Controlled Studies. Med Sci (Basel). 2025 Aug 6;13(3):115. doi: 10.3390/medsci13030115. PMID: 40843736.
