Elevación de la presión arterial sistólica ortostática e incidencia de fibrilación auricular
Investigadores de la R. P. China realizaron un ensayo controlado y aleatorizado que se propuso analizar la incidencia de fibrilación auricular de nueva aparición de acuerdo al incremento de la presión arterial sistólica que se produce durante la posición erguida según las perspectivas del ensayo SPRINT y publicaron sus observaciones en la edición de agosto de 2025 del The Journal of Clinical Hypertension de Greenwich*.
Esta publicación y los comentarios respectivos darán lugar a la NOTICIA DEL DÍA de hoy de CARDIOLATINA.
Para introducir el tema, los autores señalaron que la fibrilación auricular (FA) es la arritmia clínica más común, que conlleva un mayor riesgo de insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular y muerte.
Asimismo, entre los adultos mayores de 40 años, la hipertensión es el principal factor de riesgo modificable para la aparición de FA, con un riesgo atribuible a la población del 15,9% al 22,4%.
En pacientes con hipertensión, la variabilidad posicional en la presión arterial es un marcador de alteración de la adaptación del sistema nervioso autónomo a los cambios posturales, asociado con eventos cardiovasculares adversos.
En los últimos años, el papel pronóstico de la hipertensión ortostática se ha ido acumulando.
Estudios observacionales demostraron que el aumento ortostático en la presión arterial sistólica (PAS) ≥20 mmHg se asoció con un mayor riesgo de insuficiencia cardíaca, mortalidad cardiovascular y mortalidad en la población de mayor edad.
En una cohorte de jóvenes hipertensos, un aumento de la PAS de >6,5 mmHg desde la posición acostada hasta la de pie predijo de forma independiente eventos cardiovasculares y renales adversos importantes.
Sin embargo, la relación entre cambios ortostáticos excesivos en la PAS y el desarrollo de FA sigue sin estar clara.
En este análisis post hoc del estudio SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial ó Ensayo de intervención sobre la presión arterial sistólica), los autores pretendieron examinar la asociación prospectiva entre los cambios de la PAS ortostática y el riesgo de incidencia de FA en pacientes hipertensos.
Reiterando lo expuesto en forma sintética corresponde subrayar que los cambios ortostáticos exagerados en la presión arterial sistólica (PAS) se asociaron con eventos cardiovasculares adversos.
Por lo tanto, el objetivo de los autores chinos fue evaluar la asociación entre los cambios ortostáticos de la PAS y la incidencia de fibrilación auricular (FA).
A tales efectos realizaron un análisis post hoc del estudio SPRINT.
Éste evaluó si el objetivo terapéutico de llevar la presión arterial sistólica (PAS) a <120 mm Hg podría reducir los eventos cardiovasculares (ECV) comparado con el objetivo <140 mm Hg.
Los cambios ortostáticos de la presión arterial se definen como una caída de la presión arterial sistólica (PAS) en 20 mmHg o más, o un aumento de la frecuencia cardíaca (FC) en 20 latidos por minuto (lpm) o más, dentro de los tres minutos de cambiar de la posición acostado o sentado a estar de pie.
También pueden incluir una caída de 10 mmHg o más en la presión arterial diastólica (PAD).
Los pacientes se agruparon en terciles de cambios ortostáticos de la PAS.
Para ello utilizaron modelos de regresión proporcional de Cox para evaluar la asociación de los cambios ortostáticos de la PAS con la incidencia de FA.
De los 8455 participantes incluidos en este análisis, se produjeron 327 casos de FA durante el seguimiento.
Tras ajustar por edad, sexo femenino, raza, tabaquismo, consumo de alcohol, antecedentes de enfermedad cardiovascular, antecedentes de enfermedad renal crónica e índice de masa corporal, un aumento de la PAS ≥6 mmHg al ponerse de pie se asoció de forma independiente con un riesgo 43% mayor de incidencia de FA (HR: 1,43; IC del 95%: 1,07–1,90; p = 0,014) en comparación con cambios no significativos de la PAS ortostática (>–4 a <6 mmHg).
Una disminución de la PAS ≥4 mmHg al ponerse de pie mostró un riesgo no significativo mayor de desarrollar FA en comparación con cambios de la PAS de >–4 a <6 mmHg.
En el análisis de subgrupos, los resultados presentaron una tendencia similar al resultado principal.
Los análisis de sensibilidad también generaron resultados consistentes al ajustar adicionalmente la presión arterial o la frecuencia cardíaca en posición sentado y de pie.
En este análisis post hoc del ensayo SPRINT, el aumento exagerado de la PAS al ponerse de pie predijo de forma independiente la incidencia de FA.
Proponiendo la discusión de los hallazgos consignados los investigadores destacaron que en este análisis post hoc del ensayo SPRINT, un aumento de la PAS ortostática ≥6 mmHg se asoció significativamente con un 43 % más de riesgo de desarrollar FA, en comparación con individuos con cambios moderados o nulos de la PAS (–4–6 mmHg).
Si bien no se observó una asociación estadísticamente significativa en aquellos con una marcada reducción de la PAS ≤–4 mmHg, sí se observó un aumento del 23 % en el riesgo de FA.
Este estudio destacó la asociación entre las respuestas exageradas de la PAS ortostática y la FA incidente, y amplió la evidencia actual sobre el papel pronóstico de la elevación de la PAS ortostática y los resultados cardiovasculares adversos.
La definición de hipertensión ortostática sigue sin resolverse en la literatura.
La American Autonomic Society y la Japanese Society of Hypertension la definieron como un aumento ortostático de la PAS de al menos 20 mmHg con una PAS de al menos 140 mmHg estando de pie.
En los últimos años, la importancia clínica del aumento ortostático exagerado también ha crecido con la acumulación de evidencia.
Los aumentos más pequeños de la PAS en respuesta a estar de pie también han demostrado relevancia clínica.
Un análisis del estudio CARDIA encontró que un aumento de la PAS >5 mmHg al estar de pie se asoció con un mayor riesgo de hipertensión, con una incidencia a 8 años del 12,4%, en comparación con el 6,8% y el 8,4% en aquellos con cambios de la PAS de –5–5 o una disminución de >5 mmHg.
El estudio HARVEST realizó un seguimiento de 1207 pacientes hipertensos en estadio 1 de entre 18 y 45 años durante 17,2 años, y demostró que un aumento de la PAS >6,5 mmHg al ponerse de pie se asociaba con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares y renales (HR 1,97; IC del 95 %: 1,10-3,52), incluyendo ictus, infarto de miocardio, revascularización, hospitalización por insuficiencia cardíaca, FA permanente y enfermedad renal crónica.
Sin embargo, ningún estudio ha explorado la relación entre la hiperreactividad ortostática de la presión arterial y la incidencia de la arritmia.
Este estudio proporcionó evidencia poblacional que apoyó esta asociación.
La presión arterial es una variable fisiológica dinámica que presenta una respuesta integradora a los estímulos ambientales y las condiciones fisiológicas.
Durante las transiciones posturales, casi 500 ml de sangre se desplazan rápidamente del tórax al sistema venoso por debajo del diafragma.
Para mantener la homeostasis cardiovascular, se activan mecanismos compensatorios que incluyen vías neurales, humorales, vasculares, renales y reológicas.
Regulado principalmente por el reflejo barorreceptor y, en menor medida, por el reflejo quimiorreceptor, el sistema nervioso simpático estimula, lo que provoca un aumento de la frecuencia cardíaca, la contractilidad miocárdica y la vasoconstricción periférica.
Además, el reflejo axónico venoarteriolar local reacciona y aumenta la resistencia vascular al ponerse de pie.
Estas respuestas estabilizan la presión arterial en 1 minuto o menos.
La posición vertical prolongada reduce aún más el volumen central a través del desplazamiento transcapilar, con una regulación continua de los mecanorreceptores y el sistema renina-angiotensina-aldosterona.
Finalmente, se observaron cambios similares o ligeramente más pequeños en la presión arterial sistólica y diastólica durante los cambios en posición vertical en sujetos normales.
La disfunción en cualquiera de los mecanismos mencionados puede llevar a respuestas inapropiadas de la presión arterial durante la ortostasis.
Sin embargo, la evidencia fisiopatológica directa subyacente al aumento exagerado de la presión arterial ortostática siguió siendo limitada.
Los estudios observacionales sugirieron que los mecanismos potenciales pudieron diferir entre los grupos de edad.
En individuos más jóvenes, la hipertensión ortostática parece estar asociada con una activación neurohumoral excesiva y un reflejo barorreceptor deteriorado, lo que resulta en una mayor actividad nerviosa simpática y una constricción excesiva de las arterias pequeñas.
Un estudio temprano demostró que, en pacientes con hipertensión ortostática, los cambios posturales llevaron a una mayor acumulación de sangre en las extremidades inferiores, seguida de niveles elevados de norepinefrina plasmática y una constricción excesiva de las arteriolas de resistencia periférica después de 5 a 60 minutos de pie.
De manera similar, en el estudio HARVEST, los hiperreactores ortostáticos exhibieron una excreción urinaria de norepinefrina de 24 h más alta y un tono simpático elevado.
En adultos mayores, la rigidez arterial parece desempeñar un papel destacado en esta afección.
En una cohorte de ancianos con una edad media de 88 años, los pacientes con hipertensión ortostática mostraron solo un aumento de 1,5 lpm en la frecuencia cardíaca al ponerse de pie en comparación con los individuos normotensos.
Los investigadores sugirieron que la respuesta adrenérgica presentada fue insuficiente para explicar los cambios en la presión arterial y, por lo tanto, la rigidez arterial y la precarga cardíaca reducida al ponerse de pie podrían ser contribuyentes predominantes a la hipertensión ortostática en pacientes de edad avanzada.
Una de las posibles asociaciones entre la hipertensión ortostática y la FA puede estar mediada por la disfunción autonómica.
Las aurículas están inervadas por los nervios simpáticos y parasimpáticos.
Su actividad descoordinada es una de las causas desencadenantes de las arritmias auriculares.
La estimulación simpática acorta el potencial de acción abreviado dentro de la vena pulmonar, lo que facilita las posdespolarizaciones tempranas y desencadena un disparo rápido en su interior.
La hiperactividad vagal no homogénea a través de la pared auricular acorta parte del potencial de acción y el período refractario, lo que lleva a la reentrada intraatrial.
Los mecanismos adicionales incluyen la carga de Ca 2+ mediada adrenérgicamente, la apertura de los canales de Ca 2+ tipo L , las liberaciones aberrantes de Ca 2+ y la formación retardada de la posdespolarización.
La rigidez arterial, otro contribuyente potencial a la hipertensión ortostática excesiva, se asocia independientemente con la FA.
Factores de riesgo compartidos, como diabetes, enfermedad renal crónica, obesidad y envejecimiento, promueven la FA a través de disfunción endotelial, inflamación y remodelación cardíaca.
Además, estudios de asociación de todo el genoma y aleatorización mendeliana han respaldado aún más esta asociación.
Si bien estudios observacionales y experimentales han sugerido posibles mecanismos, aún falta evidencia causal directa que vincule el aumento exagerado de la presión arterial ortostática con el desarrollo de fibrilación auricular.
Se requieren más estudios para establecer esta relación.
En este estudio, también se observó un aumento del 23% en el riesgo de desarrollar FA en pacientes con mayores reducciones de PAS después de ponerse de pie, aunque esta asociación no alcanzó significación estadística.
Por su parte, la hipotensión ortostática predice resultados cardiovasculares adversos y mortalidad por todas las causas.
Los resultados de un estudio de cohorte observacional de 33 346 individuos con 24 años de seguimiento indicaron que la hipotensión ortostática se asoció con un aumento del 44% en el riesgo de FA de nueva aparición en pacientes hipertensos.
El posible vínculo fisiopatológico entre la hipotensión ortostática y la FA incluye varios aspectos.
Una mayor variabilidad de la presión arterial puede provocar episodios intermitentes de aumento de la poscarga, lo que lleva a daño en los órganos diana.
Además, la hipotensión ortostática es una manifestación común de disfunción autonómica.
La reducción exagerada de la PAS ortostática puede desencadenar la activación de mecanismos compensatorios neuroendocrinos y promover el desarrollo de FA.
El estudio SPRINT excluyó a los individuos con una PAS de pie de un minuto <110 mmHg, una población particularmente susceptible a la hipotensión ortostática.
La exclusión de estos individuos de alto riesgo podría haber reducido la potencia estadística para detectar la asociación significativa entre las reducciones de la PAS ortostática y la incidencia de FA.
Basándose en la posible interrelación mecanística, la elevación de la PAS ortostática podría actuar como un marcador que indique la participación de la disfunción autonómica o la rigidez auricular en los mecanismos desencadenantes y de mantenimiento de la arritmia.
Las estrategias terapéuticas dirigidas a la FA podrían representar un mejor enfoque para prevenir su incidencia y recurrencia.
Se deben reconocer varias limitaciones en este estudio, según admitieron sus autores.
Primero, el ensayo SPRINT programó un ECG cada 2 años durante el seguimiento y al finalizar el estudio, lo que permitió la determinación de FA.
Es posible que alguna FA asintomática o paroxística no se haya detectado debido a la monitorización intermitente.
Por lo tanto, también se incluyeron casos de FA diagnosticados en el informe de eventos adversos graves para minimizar los casos perdidos.
Sin embargo, es probable que se haya subestimado la verdadera incidencia de FA.
Esta limitación es particularmente relevante para este estudio de cambios en la PAS ortostática, ya que la modulación autonómica anormal, que es un mecanismo subyacente clave, también es un desencadenante común de la FA paroxística.
La posible subdetección de la FA asintomática o paroxística puede haber atenuado la asociación observada entre los cambios exagerados de la PAS ortostática y el riesgo de FA.
Este efecto puede ser particularmente pronunciado en pacientes con reducciones de la PAS ortostática de ≤–4 mmHg, lo que potencialmente diluye la fuerza de la asociación.
En segundo lugar, los cambios en la presión arterial ortostática dependen del tiempo y reflejan una respuesta fisiológica dinámica a la transición postural.
Estudios previos han reportado diferentes definiciones basadas en mediciones tomadas a los 1, 3 o 5 minutos después de ponerse de pie o durante la prueba de inclinación desde posiciones supinas o sentadas.
Con base en la variabilidad temporal de las respuestas de la presión arterial ortostática, las guías de la ESC de 2024 recomendaron al menos dos mediciones de la presión arterial a los 1 y 3 minutos después de ponerse de pie para definir la hipotensión ortostática.
De manera similar, en pacientes con FA paroxística, la prueba de inclinación ha demostrado que las elevaciones de la PAS ortostática también siguen un patrón dinámico.
Por lo tanto, una sola lectura de la PA en posición de pie a 1 minuto puede ser insuficiente para capturar la trayectoria completa de la respuesta ortostática.
En este estudio, debido a las restricciones del protocolo en SPRINT, la PAS en posición de pie se registró solo a 1 minuto después de ponerse de pie desde una posición sentada.
Esta limitación metodológica puede haber dado lugar a una caracterización incompleta de los cambios de la PAS ortostática, y el umbral identificado en este estudio puede no ser generalizable a otras definiciones basadas en diferentes tiempos o protocolos posturales.
Como conclusión, en pacientes hipertensos con alto riesgo cardiovascular, un aumento exagerado de la PAS al estar de pie predice de forma independiente la aparición de FA, en comparación con cambios relativamente estables en respuesta a la postura erguida.
Los cambios ortostáticos de la PAS pueden actuar como un marcador que indique los posibles mecanismos previos que inducen la FA.
* Wang J, Lv W, Wang Z, Li S, Wang Z, Zhou L, Wang Y, Ren L, Jiang C, He L, Xia S, Kong X, Zuo S, Kong Y, Guo X, Liu X, Li S, Tang R, Long D, Sang C, Zhou N, Du X, Dong J, Ma C. Orthostatic Systolic Blood Pressure Elevation and Incident Atrial Fibrillation: Insights From the SPRINT Trial. J Clin Hypertens (Greenwich). 2025 Aug;27(8):e70122. doi: 10.1111/jch.70122. PMID: 40845203; PMCID: PMC12373152.
