Acceso vascular intraóseo versus intravenoso en el paro cardíaco extrahospitalario
En la edición del 14 de junio de 2025 de Medical Sciences, de Basilea fue publicada una revisión sistemática y un metaanálisis de ensayos controlados aleatorizados, realizados por investigadores de EEUU, Irak y Egipto cuyo propósito fue comparar la efectividad y seguridad del acceso vascular vs el intraóseo para el tratamiento del paro cardíaco que se produce en la vía pública*.
Hoy, en la NOTICIA DEL DÍA de CARDIOLATINA serán comentados estos resultados.
En la introducción a sus conclusiones los autores señalaron que a nivel mundial, el paro cardíaco extrahospitalario (PCEH u OHCA, por sus siglas en inglés de out-of-hospital cardiac arrest) representa una de las principales causas de mortalidad, con estimaciones de incidencia que van de 30 a 97 casos por cada 100 000 personas-año para el PCEH controlado por los servicios médicos de emergencia (EMS, por sus siglas en inglés de emergency medical service)
La supervivencia hasta el alta hospitalaria en pacientes con PCEH sigue siendo pésima, en torno al 8 %, incluso con una mejor respuesta de la comunidad ante el evento, como la reanimación cardiopulmonar (RCP) realizada por transeúntes y la desfibrilación de acceso público.
Una piedra angular de la reanimación controlada por los EMS del PCEH es la administración inmediata de compresiones torácicas, desfibrilación (si corresponde) y farmacoterapia (principalmente epinefrina).
Si bien la vía intraósea (IO) frente a la intravenosa (IV) podría facilitar un acceso vascular más rápido y duradero, su efecto sobre los resultados clínicos recién se ha examinado en ensayos clínicos aleatorizados (ECA).
Las guías de reanimación actuales recomiendan priorizar el acceso IV para la administración de fármacos durante un OHCA mientras que se designa la ruta IO como una alternativa cuando el acceso intravenoso no es factible.
Sin embargo, esta recomendación se basó en un pequeño ECA que mostró resultados de procedimientos similares.
También se han realizado varios estudios observacionales en esta área, que proporcionaron evidencia contradictoria.
Es probable que sufrieran un sesgo de indicación (que refleja el acceso IO colocado después de intentos IV fallidos).
En la práctica, el acceso IO ha aumentado en la práctica clínica a medida que han mejorado las tecnologías para facilitar dicho ingreso.
En respuesta a la incertidumbre sobre la ruta óptima, recientemente se publicaron dos grandes ECA que estudiaron esta cuestión, que no proporcionaron evidencia de efectos clínicos significativos en sus resultados primarios (supervivencia a los 30 días y retorno sostenido de la circulación espontánea (ROSC), respectivamente).
Sin embargo, el análisis secundario sugirió la posibilidad de resultados variables.
Recientemente se publicaron tres importantes ECAs, que proporcionaron una comparación directa y paralela de cabeza a cabeza del acceso vascular IO e IV durante la reanimación de OHCA.
Por lo tanto, esta revisión sistemática y metaanálisis tuvo como objetivo comparar el efecto del acceso vascular IO versus IV en los resultados clínicos después de la reanimación de un episodio de PCEH, proporcionando evidencia clara sobre qué acceso vascular debe recomendarse en futuras guías de reanimación.
Reiterando lo expresado, los autores subrayaron como antecedentes al tema que establecer un acceso vascular rápido facilita la reanimación en caso de paro cardíaco extrahospitalario (PCEH).
Remarcaron que si bien el acceso intraóseo puede reducir el tiempo necesario para el acceso vascular, su impacto en los resultados clínicos en el PCEH no está claro.
Por lo tanto, el objetivo fue comparar el efecto del acceso vascular intraóseo (IO) frente al intravenoso (IV) en los resultados clínicos tras la reanimación en el PCEH.
A tales efectos se realizó una revisión sistemática y un metaanálisis para sintetizar la evidencia de ensayos controlados aleatorizados (ECA) obtenidos de PubMed, CENTRAL, Scopus y Web of Science hasta enero de 2025.
Utilizando Stata MP v. 17, se empleó el modelo de efectos fijos para informar los resultados dicotómicos mediante el riesgo relativo (RR) y los resultados continuos mediante la diferencia de medias (DM) con un intervalo de confianza (IC) del 95%.
Finalmente se incluyeron cuatro ECA con 9475 pacientes.
No hubo diferencias entre ambos grupos en cuanto al retorno prehospitalario de la circulación espontánea (ROSC por sus siglas en inglés de return of spontaneous circulation) (RR: 0,97; IC del 95 % [0,91; 1,03]; p = 0,33), ROSC mantenido (RR: 0,94; IC del 95 % [0,87; 1,01]; p = 0,09), supervivencia al alta (RR: 1,03 con IC del 95 % [0,88; 1,21], p = 0,71), supervivencia a los 30 días (RR: 0,98; IC del 95 % [0,82; 1,17], p = 0,79) o recuperación neurológica favorable (RR: 1,07; IC del 95 % [0,90; 1,29], p = 0,44).
Sin embargo, el acceso IO aumentó significativamente el acceso al primer intento (RR: 1,24, IC del 95 % [1,19, 1,29], p < 0,001), disminuyó el tiempo hasta el acceso vascular (DM: −0,24 min con IC del 95 % [−0,48, −0,01], p = 0,04) y disminuyó el tiempo hasta la administración del fármaco (DM: −0,38, IC del 95 % [−0,66, −0,10], p = 0,01).
Al poner en discusión estas observaciones registradas, los autores expresaron que tras agrupar datos de cuatro ECA y 9475 pacientes, el acceso IO no mejoró significativamente los resultados clínicos en pacientes con PCEH, incluyendo la recuperación de la circulación extrahospitalaria (ROCS) y el mantenimiento de la circulación, la supervivencia y la recuperación neurológica, en comparación con el acceso intravenoso.
Esto ocurriría a pesar de que el acceso IO aumenta significativamente el éxito del acceso vascular al primer intento, logrando tanto el acceso como la administración del fármaco con mayor rapidez.
Una revisión sistemática previa de estudios observacionales informó hallazgos diferentes, favoreciendo el acceso IV con baja certeza de evidencia.
Otro metaanálisis más reciente de estudios observacionales informó hallazgos similares, con acceso IV demostrando tasas significativamente mayores de ROSC, supervivencia al alta y recuperación neurológica favorable.
Ninguna revisión incluyó los ECA principales más recientes; por lo tanto, la confiabilidad de sus hallazgos no fue fuerte.
Los estudios observacionales son altamente propensos a factores de confusión, sesgo de selección y sesgo de tiempo de reanimación.
En estudios observacionales de paro cardíaco, el sesgo de tiempo de reanimación ocurrió cuando la duración de los esfuerzos de reanimación pudo influir en la probabilidad de recibir un tratamiento o intervención en particular, lo que llevó a resultados engañosos, ya que los tiempos de reanimación más largos a menudo se asociaron con peores resultados, sesgando así el efecto percibido de la intervención.
Se planteó la hipótesis de que un enfoque IO de inicio aceleraría la administración de epinefrina, lo que conduciría a mayores tasas de ROSC y potencialmente se traduciría en mejores resultados de supervivencia.
Disminuir el tiempo hasta el ROSC también podría prevenir un mayor daño hipóxico-isquémico, la principal causa de muerte y morbilidad neurológica después de un paro cardíaco.
Esta hipótesis estuvo respaldada por investigaciones previas que demostraron la administración acelerada de fármacos en pacientes cuando se estableció el acceso vascular inicial a través de IO, especialmente la tibia proximal.
Los hallazgos del grupo investigador de esta revisión, que sintetizaron cuatro RCT de alta calidad, respaldaron que la colocación de IO pudo reducir el tiempo necesario para el acceso vascular.
Sin embargo, en consonancia con las conclusiones de los ensayos individuales, el metaanálisis aquí comentado, no mostró diferencias clínica o estadísticamente esenciales en los resultados de supervivencia.
Así, plantearon la hipótesis de varios factores que podrían contribuir a la falta de mejores resultados a pesar de los tiempos más cortos para la administración del fármaco.
En primer lugar, la canulación IO puede estar mal colocada, lo que resulta en una biodisponibilidad del fármaco comprometida.
Si bien esta variable no se evaluó en el análisis actual, investigaciones anteriores indicaron una susceptibilidad a la mala colocación y al desplazamiento con cánulas IO.
En segundo lugar, la administración IO pudo resultar en concentraciones máximas del fármaco más bajas y un mayor tiempo hasta la concentración máxima en comparación con la administración IV, incluso con una canulación exitosa.
Los estudios en animales indicaron que la administración de fármacos IO a través del húmero proximal puede alcanzar la concentración máxima más rápidamente que la administración periférica IV, mientras que la administración tibial proximal puede ser más lenta.
Sin embargo, el beneficio potencial del sitio humeral sobre el sitio tibial pudo ser contrarrestado por menores tasas de éxito, mayor desprendimiento y tiempos de colocación prolongados.
En tercer lugar, en comparación con la administración intravenosa, la administración intraósea de fármacos lipofílicos, incluida la amiodarona, da como resultado una administración menos efectiva a la circulación sistémica.
Además, los procedimientos de inserción IO conllevan riesgos significativos que deben tenerse en cuenta.
La IO puede complicarse por una mala posición de la cánula, extravasación, fractura, infección de tejidos blandos, embolia grasa, lesión de la placa de crecimiento, síndrome compartimental u osteomielitis.
Si bien la incidencia informada de complicaciones significativas es generalmente baja, el perfil de seguridad integral del acceso IO es difícil de interpretar debido al posible confinamiento de las evaluaciones de seguimiento detalladas para las complicaciones, solo a los sobrevivientes.
Además, incluso entre éstos, las complicaciones como la embolia grasa pueden no identificarse.
Esto resalta la necesidad de investigar más a fondo el perfil de seguridad del acceso IO.
Alilou et al. publicaron una revisión sistemática y un metaanálisis que también sintetizaron exclusivamente datos de los mismos cuatro ECA recientes.
Sus hallazgos reflejaron estrechamente los aquí observados, concluyendo que no hubo diferencias significativas entre el acceso IO y el IV para los resultados de supervivencia o resultados neurológicos favorables.
De manera similar a los resultados de los autores de esta revisión, también informaron una tasa numéricamente menor, aunque no estadísticamente significativa, de ROSC con el acceso IO y confirmaron los beneficios procedimentales del acceso IO, incluyendo una tasa de éxito en el primer intento significativamente mayor y un tiempo más rápido hasta el acceso vascular.
La revisión que se está comentando, extendió aún más estos hallazgos procedimentales al analizar específicamente el tiempo hasta la administración del fármaco, que también fue significativamente más corto con el acceso IO.
La consistencia de estos dos metaanálisis de alta calidad confirmó que, si bien el acceso IO puede ser más conveniente, no ofreció ninguna ventaja clínica en términos de supervivencia o resultados neurológicos en comparación con el acceso IV.
Otro metaanálisis reciente de Rath et al. investigó este tema, pero llegó a conclusiones diferentes, informando una clara superioridad del acceso IV sobre el IO en términos de ROSC, supervivencia al ingreso, alta, supervivencia a 30 días y resultados neurológicos favorables.
Una distinción metodológica crítica probablemente explicó este conflicto: Rath et al. incluyeron datos de 19 estudios, que comprendían no solo 3 RCT sino también 16 estudios de cohorte, que representaron la gran mayoría de sus 239,486 pacientes.
Como se discutió previamente en este manuscrito y respaldado por Alilou et al., los estudios observacionales en reanimación de PCEH fueron altamente susceptibles a varios tipos de sesgos, donde el acceso IO pudo utilizarse desproporcionadamente en pacientes con condiciones más críticas o después de intentos IV fallidos.
El peso sustancial de los datos observacionales en el análisis de Rath et al. probablemente influyó en sus hallazgos hacia la superioridad IV.
El estudio actual, centrándose estrictamente en la evidencia de los ECA, tuvo como objetivo minimizar dichos sesgos y proporcionar una estimación más sólida de la verdadera efectividad comparativa del acceso IO versus IV como estrategia inicial en el PCEH.
Los autores indicaron fortalezas y limitaciones de su estudio.
Así, indicaron que esta revisión sistemática y metaanálisis proporcionó la más alta certeza de evidencia sobre la eficacia comparativa del acceso IO versus IV en la reanimación de OHCA; incluyeron solo ECAs, siguieron las guías de informe PRISMA y aplicaron la evaluación de certeza de evidencia GRADE.
Sin embargo, la revisión estuvo limitada por lo siguiente:
– primero, aunque incluyeron solo ECAs, todos los ensayos mostraron algunas preocupaciones de sesgo de desempeño debido a la naturaleza de etiqueta abierta de las intervenciones.
– segundo, el metaanálisis no incluyó resultados de seguridad debido a la heterogeneidad o falta de informe entre los ensayos incluidos.
– tercero, debido a la falta de informe de datos de resultados, no pudieron evaluar la eficacia comparativa de los fármacos administrados, como adrenalina y amiodarona.
– finalmente, la vía IO difirió entre los estudios incluidos, con tres ECAs que permitieron el acceso humeral o tibial y otro que investigó solo el acceso humeral.
Como conclusiones, los autores afirmaron que
los accesos vasculares IO e IV mostraron resultados clínicos similares en pacientes con PCEH, sin diferencias en la recuperación de la circulación espontánea, la supervivencia ni la recuperación neurológica.
Aun así, el acceso IO mostró un mejor resultado del procedimiento, con mayores tasas de éxito en el primer intento, un acceso más rápido y una administración más rápida de fármacos.
Por consiguiente, la elección entre el acceso vascular IO y el IV debe determinarse según las características específicas del paciente y las capacidades de cada sistema local de servicios médicos de emergencia.
Palabras clave: reanimación, epinefrina, RCP, emergencia, ambulancia
* Alsagban A, Saab O, Al-Obaidi H, Algodi M, Yu A, Abuelazm M, Hochberg C. Intraosseous Versus Intravenous Vascular Access in Out-of-Hospital Cardiac Arrest: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Med Sci (Basel). 2025 Jun 14;13(2):78. doi: 10.3390/medsci13020078. PMID: 40559236; PMCID: PMC12195015.
