Seguridad, eficacia y efectividad del implante de un reductor del seno coronario en la angina refractaria
Investigadores del Reino Unido realizaron un metaanálisis de estudios disponibles en la literatura, para analizar la seguridad, eficacia y efectividad del implante de un reductor del seno coronario en la angina de pecho refractaria que publicaron en la edición del 11 de agosto de 2025 del JACC: Cardiovascular Interventions*.
Esta publicación será hoy analizada en la NOTICIA DEL DÍA.
Introduciendo el tema, los autores señalaron que la angina refractaria (AR) se caracteriza por dolores torácicos persistentes típicamente anginosas a pesar del tratamiento máximo.
Afecta a un grupo cada vez mayor de pacientes con enfermedad coronaria crónica, que cuentan con opciones terapéuticas limitadas.
El reductor de seno coronario (RSC ó CSR por sus siglas en inglés de coronary sinus reducer) se ha convertido en un dispositivo prometedor para el alivio sintomático en pacientes con AR.
Un reductor del seno coronario es un dispositivo en forma de reloj de arena de acero inoxidable que se implanta percutáneamente (sin cirugía abierta) en el seno coronario para tratar la angina refractaria.
Al estrechar el seno coronario, aumenta la presión dentro de él, lo que redistribuye la sangre hacia el miocardio isquémico y puede mejorar la angina y la calidad de vida de los pacientes, aunque su mecanismo exacto aún está siendo investigado.
O sea, esta malla de acero inoxidable con forma de reloj de arena se implanta percutáneamente para crear un estrechamiento controlado en el seno coronario, con la hipótesis de que redistribuye el flujo sanguíneo desde las zonas bien perfundidas hacia las regiones miocárdicas isquémicas.
Es fundamental realizar una evaluación rigurosa de la seguridad y la eficacia de la implantación de CSR, dada su novedad, coste y riesgos procedimentales.
Los metaanálisis previos se han centrado principalmente en estudios de un solo brazo y brazos de intervención de ensayos controlados aleatorizados (ECA), ignorando a menudo las estimaciones comparativas de los ECA.
Los datos no comparativos reflejan la efectividad observada entre los receptores, pero no son adecuados para la evaluación de la eficacia de manera cabal.
Sus hallazgos capturan los efectos del tratamiento (efecto físico de la CSR y efectos contextuales, como los efectos placebo, Hawthorne, fenómeno psicológico donde la gente cambia su comportamiento al saber que está siendo observada) y del entorno asistencial, así como fenómenos no relacionados con el tratamiento, p. ej., factores de confusión, sesgo, evolución natural).
La evaluación de la eficacia requiere estimaciones comparativas de los ECA, idealmente de diseños doble ciego y controlados con placebo, que aíslan mejor el efecto físico de estos factores adicionales (en adelante, denominados colectivamente «influencias no físicas»).
Basados en estos antecedentes, los autores realizaron una revisión sistemática y un metaanálisis para evaluar la seguridad y eficacia de la implantación de CSR en pacientes con AR y comparar su eficacia con la efectividad observada en los receptores.
Reiterando los conceptos principales, vale destacar que los metaanálisis previos sobre reductores del seno coronario (RCS) en la angina refractaria (AR) se centraron en estudios de un solo brazo, que analizaron la efectividad observada, incluyendo el efecto físico del RSC, los efectos contextuales (p. ej., placebo) y los fenómenos no relacionados con el tratamiento (p. ej., factores de confusión).
La evaluación de la eficacia requiere estimaciones comparativas de ensayos controlados aleatorizados (ECA), idealmente doble ciego y controlados con placebo, para aislar el efecto físico.
Los objetivos de este estudio fueron entonces, evaluar la seguridad y eficacia de la CSR en la AR y comparar su eficacia con la efectividad observada.
El estudio se preinscribió en el Registro Prospectivo Internacional de Revisiones Sistemáticas ( CRD42023399099 ).
Se realizaron búsquedas en bases de datos electrónicas hasta abril de 2024.
Los modelos de efectos aleatorios agruparon por separado las estimaciones de un solo brazo, de un ECA aislado con brazo de intervención y de un ECA controlado con placebo.
Los resultados terapéuticos incluyeron mejoras en la clasificación de la Sociedad Cardiovascular Canadiense, las puntuaciones del Cuestionario de Angina de Seattle y el tiempo de ejercicio en cinta.
Los resultados de seguridad, resumidos de forma descriptiva, incluyeron el éxito del procedimiento y los eventos adversos.
Se analizaron tres ECAs doble ciego, controlados con placebo (n = 180) y 13 estudios de un solo brazo (n = 668).
La tasa global de éxito del procedimiento no ponderada fue del 98,3% (IC del 95%: 97,0%-99,1%).
Los estudios de un solo brazo y los brazos de intervención de ECA demostraron mejoras estadísticamente significativas en los resultados terapéuticos.
Para la clasificación de la Sociedad Cardiovascular Canadiense, las tasas controladas con placebo fueron del 26% (IC del 95%: 11%-38%; P < 0,001) para la mejora de ≥1 clase y del 17% (IC del 95%: 2%-37%; P = 0,02) para la mejora de ≥2 clases, lo que representa aproximadamente un tercio de las tasas de mejora de un solo brazo.
Los análisis de dominio del Cuestionario de Angina de Seattle demostraron evidencia insuficiente de beneficio controlada con placebo.
El cambio en el tiempo de ejercicio controlado con placebo fue de 49,62 segundos (IC del 95 %: 1,84-97,40 segundos; P = 0,04).
Discutiendo los hallazgos consignados, en esta revisión sistemática y metaanálisis, se evaluaron la seguridad, eficacia y efectividad del implante de CSR en pacientes con AR en tres RCT doble ciego controlados con placebo y 13 estudios de un solo brazo.
El CSR demuestra una seguridad favorable en todos los diseños, pero conlleva riesgos significativos, como el taponamiento cardíaco y la embolización del dispositivo, lo que subraya la necesidad de evidencia sólida de eficacia.
Estudios de un solo brazo que investigan la CSR en AR y sus metaanálisis a menudo afirman incorrectamente evaluar la eficacia, aunque sus hallazgos reflejan la efectividad total observada y son propensos a influencias no físicas.
Combinar eficacia con efectividad conduce a interpretaciones erróneas.
Por ejemplo, el metaanálisis de CSR más citado actualmente sugiere que las magnitudes de efecto comparables entre su análisis de un solo brazo y el brazo de intervención de COSIRA alivian parcialmente las preocupaciones sobre el placebo y la confusión en los hallazgos de un solo brazo.
El ensayo COSIRA se refiere al ensayo clínico de la fase 2, que evaluó la seguridad y eficacia de un dispositivo Shockwave Reducer para tratar la angina refractaria en pacientes que no eran candidatos a procedimientos de revascularización coronaria más convencionales.
El estudio COSIRA fue un ensayo aleatorizado y controlado con placebo publicado en 2015, y demostró una mejora significativa en los síntomas y la calidad de vida de los pacientes con esta condición, llevando a la realización del ensayo de siguiente fase, COSIRA II I.
Sin embargo, esto pasa por alto que los ECA controlados con placebo como COSIRA minimizan el impacto de tales influencias a través de comparaciones entre brazos, mientras que los datos de brazos aislados siguen siendo vulnerables a fenómenos no relacionados con el tratamiento.
Este análisis destaca esta distinción: aunque los brazos de intervención de ECA generalmente muestran magnitudes de efecto central moderadas pero comparables como los hallazgos de un solo brazo (efectividad en diferentes entornos), las estimaciones controladas con placebo revelan tamaños de efecto central notablemente más pequeños para la mayoría de los resultados al aislar mejor el efecto físico de la CSR (eficacia).
Al igual que en metaanálisis previos, observaron mejoras sustanciales en la carga de angina y la calidad de vida a través de los cambios en CCS (Sociedad Cardiovascular Canadiense) y SAQ (Cuestionario de angina de Seattle) después del implante de CSR tanto en estudios de un solo brazo como en los brazos de intervención de ECA.
Sin embargo, estos hallazgos justifican una interpretación cuidadosa, ya que probablemente se vean afectados por influencias no físicas.
Las estimaciones controladas con placebo (que representan el efecto físico) explican aproximadamente el 43% de las magnitudes del efecto central de un solo brazo y no muestran superposición de IC -índice de confianza- con las estimaciones de un solo brazo en la mayoría de estos resultados.
Los resultados agrupados controlados con placebo respaldan la eficacia de CSR en los resultados de CCS pero no en SAQ.
Las estimaciones puntuales de SAQ caen por debajo del umbral de mejora de 10 puntos clínicamente relevante, y sus límites de confianza superiores sugieren una eficacia significativa improbable en los dominios de limitación física y satisfacción con el tratamiento.
Sin embargo, los ECA individuales proporcionan evidencia estadística de beneficio en la calidad de vida y la frecuencia de angina, con límites de incertidumbre superiores que superan este umbral, lo que preserva la posibilidad de una eficacia significativa en estos dominios.
Estos resultados resaltan la modesta pero prometedora utilidad antianginosa del CSR a pesar de la terapia farmacológica antianginosa de base intensiva, con discrepancias entre los beneficios evaluados por el médico y los reportados por el paciente.
Dichas discrepancias pueden reflejar limitaciones en las herramientas de evaluación convencionales para investigar terapias novedosas.
La clasificación CCS se basa en la interpretación del médico y proporciona una granularidad limitada con solo 4 clases.
Herramientas similares demuestran una pobre concordancia entre evaluadores, poniendo en duda su reflejo preciso de las experiencias del paciente, el enfoque principal de la terapia antianginosa.
El SAQ, aunque reportado por el paciente y multidimensional, plantea desafíos debido a su período de recuerdo de 4 semanas, ya que hasta el 45% de los pacientes muestran imprecisiones de recuerdo dentro de 1 semana.
Ensayos recientes han implementado un enfoque de evaluación novedoso y prometedor a través del seguimiento diario de síntomas basado en teléfonos inteligentes y análisis bayesiano, incorporando datos diarios en escalas ordinales compuestas.
Este enfoque longitudinal ofrece perspectivas temporales, aumenta la sensibilidad para detectar un efecto y puede proporcionar estimaciones clínicamente interpretables.
La documentación diaria de síntomas ofrece un enfoque poderoso para complementar las herramientas convencionales.
ORBITA-COSMIC incorporó la evaluación diaria de los síntomas, demostrando una reducción controlada con placebo en la frecuencia de los síntomas con la CSR y una obtención de beneficios más gradual en comparación con la intervención coronaria percutánea.
El estudio identificó un efecto dependiente del tiempo que favorecía cada vez más la CSR durante un período de seguimiento de 6 meses sin alcanzar una meseta, lo que sugiere un aumento de la eficacia más allá de este período.
Estudios más prolongados controlados con placebo podrían demostrar la eficacia máxima, aunque enfrentan desafíos éticos y logísticos.
Cabe destacar que estos resultados se observaron en un contexto de tratamiento médico antianginoso intensivo y podrían subestimar la eficacia de la CSR como monoterapia.
Investigaciones futuras podrían explorar la relación entre la intensidad del tratamiento médico concomitante y la eficacia de la CSR.
La evaluación del tiempo de ejercicio en cinta rodante mostró similitudes inesperadas entre las estimaciones de un solo brazo y las controladas con placebo.
Sin embargo, esto justifica una interpretación cautelosa dados los amplios intervalos de confianza (IC) en torno a ambas estimaciones, lo que transmite una incertidumbre sustancial.
Aunque el tiempo de ejercicio en cinta rodante evalúa cuantitativamente la capacidad de ejercicio, sigue siendo susceptible a influencias no físicas, como es evidente en las comparaciones entre RCTs ciegos y no ciegos de procedimientos invasivos.
En la terapia CSR para AR, la población tratada tiene una alta carga de enfermedad con múltiples comorbilidades.
Por lo tanto, el tiempo total de ejercicio puede reflejar no solo las limitaciones relacionadas con la angina, sino también la aptitud cardiovascular, el índice de masa corporal y las afecciones musculoesqueléticas, lo que reduce su especificidad como una medida directa de la carga de angina.
Estos factores pueden explicar la incertidumbre en las estimaciones; no obstante, este metaanálisis respalda firmemente un beneficio del tiempo de ejercicio controlado con placebo no evidente en RCTs individuales.
Un pequeño ensayo de un solo centro complementa esto con evidencia controlada con placebo de los beneficios de las pruebas de ejercicio cardiopulmonar, aunque las diferencias de protocolo impidieron su inclusión en el análisis del tiempo de ejercicio.
Se necesitan ensayos más amplios para definir mejor los beneficios de la CSR en la capacidad funcional, ya que este metaanálisis respalda un beneficio pero no puede cuantificar con precisión su magnitud.
Las evaluaciones de imágenes también revelan discordancia entre los resultados de ECA de un solo brazo y controlados con placebo.
Tanto COSIRA (WMSI, índice de puntuación del movimiento de la pared) como ORBITA-COSMIC (MPR global, reserva de perfusión miocárdica) proporcionan evidencia insuficiente controlada con placebo para el beneficio de la isquemia global.
Sin embargo, el análisis bayesiano ORBITA-COSMIC del mapeo de perfusión de imágenes de resonancia magnética cardíaca cuantitativa validada demuestra evidencia moderada controlada con placebo para el flujo sanguíneo de estrés transmural mejorado, y evidencia muy fuerte controlada con placebo para el flujo sanguíneo subendocárdico preferentemente mejorado, ambos en segmentos miocárdicos isquémicos durante el estrés.
Esto implica a este último como una consecuencia clave de la implantación de CSR que puede contribuir al alivio de los síntomas.
Aunque la asociación directa de la perfusión subendocárdica con los síntomas aún está por explorar, la susceptibilidad del tejido subendocárdico a la isquemia durante el estrés sugiere su papel potencial en la AR.
Los mecanismos precisos que impulsan los cambios de perfusión siguen sin estar claros, aunque los estudios preclínicos sugieren roles para la perfusión posterior y la colateralización.
Las investigaciones futuras pueden aclarar aún más los cambios de perfusión precisos asociados con la implantación de CSR, su relación con los síntomas y el papel de las imágenes no invasivas en la selección de pacientes.
En el futuro, el ensayo COSIRA-II (Eficacia del Reductor del Seno Coronario en Pacientes con Angina Refractaria II; NCT05102019 ), con un objetivo de reclutamiento más amplio que los ECA existentes, podría proporcionar estimaciones más precisas, controladas con placebo, para desenlaces clave.
Las evaluaciones comparativas a largo plazo, esenciales para comprender las consecuencias del estrechamiento prolongado del seno coronario, siguen siendo una necesidad insatisfecha.
Los autores admitieron limitaciones del estudio.
Las estimaciones controladas con placebo en el presente análisis conllevan una incertidumbre sustancial, lo que refleja la escasez de datos de tres ECA pequeños.
Las limitaciones de datos impidieron una evaluación significativa del sesgo de publicación, la exploración de las fuentes de heterogeneidad interestudio, los análisis de sensibilidad y el ajuste estadístico mediante metarregresión para mejorar la precisión de las estimaciones.
Sin embargo, se utilizaron modelos de efectos aleatorios con protocolos emparejados cuando fue posible, y se realizaron suposiciones razonables para gestionar los datos faltantes, garantizando así la validez de los resultados.
Las limitaciones de datos también impidieron realizar comparaciones estadísticas formales entre las estimaciones controladas con placebo y las no controladas; las comparaciones se basaron en evaluaciones del IC y consideraciones metodológicas.
Finalmente, los análisis comparativos solo evaluaron la seguridad perioperatoria y la eficacia a medio plazo de la CSR en un contexto de tratamiento médico óptimo.
Como conclusiones, la implantación de CSR es factible y presenta una seguridad aceptable; sin embargo, los riesgos del procedimiento, que son considerables, requieren una justificación clara de los beneficios.
Si bien los datos de un solo grupo sugieren una efectividad sustancial en la práctica clínica, esta parece estar influenciada por factores ajenos al efecto físico del CSR.
Los datos controlados con placebo indican una eficacia antianginosa modesta pero prometedora en pacientes con AR, aunque la variabilidad e imprecisión de los hallazgos impiden extraer conclusiones definitivas sobre su relevancia clínica.
Se necesitan más datos controlados con placebo para confirmar una eficacia significativa y orientar una adopción más amplia.
* Ojha U, Mohsin M, Macierzanka K, Ahmed-Jushuf F, Rajkumar CA, Chotai S, Simader FA, Shun-Shin MJ, Foley MJ, Al-Lamee RK. Safety, Efficacy, and Effectiveness of Coronary Sinus Reducer Implantation in Refractory Angina: A Meta-Analysis. JACC Cardiovasc Interv. 2025 Aug 11;18(15):1864-1877. doi: 10.1016/j.jcin.2025.06.012. PMID: 40803761.
