Factores de riesgo asociados a complicaciones cardiovasculares en pacientes con leucemia aguda
Investigadores iraníes realizaron una revisión sistemática de la literatura cuyo propósito fue analizar los factores de riesgo cardiovascular en pacientes afectados de leucemia aguda, y publicaron los resultados y conclusiones de sus observaciones en la edición del 26 de agosto de 2025 de Cancers de Basilea*.
La NOTICIA DEL DÍA hoy comentará esta publicación persa.
Para introducir el tema los autores plantearon que la leucemia aguda (LA) es un grupo heterogéneo de neoplasias hematológicas que se caracterizan por la rápida proliferación de células sanguíneas anormales, lo que provoca insuficiencia de la médula ósea y complicaciones sistémicas.
Si bien los avances en el tratamiento de la leucemia, como la quimioterapia, las terapias dirigidas y el trasplante de células madre hematopoyéticas (HSCT por sus siglas en inglés de hematopoietic stem cell transplantation), han mejorado significativamente la supervivencia de los pacientes, el riesgo de complicaciones cardiovasculares sigue siendo una preocupación importante.
Estas complicaciones afectan la supervivencia y reducen la calidad de vida, ya que los pacientes se enfrentan al doble reto de controlar la enfermedad y los efectos del tratamiento.
Los pacientes con AL (acute leukemia) son particularmente vulnerables a complicaciones cardiovasculares como tromboembolismo agudo (ATE, acute thromboembolism), infarto de miocardio, accidente cerebrovascular isquémico, insuficiencia cardíaca y arritmias.
Las complicaciones cardiovasculares son comunes y potencialmente fatales entre los pacientes con leucemia con tasas de incidencia que alcanzan ~19.5% a los 3 años y ~56.9% a los 9 años en AML (acute myeloid leukemia) y 28% a los 5 años sin antecedentes de enfermedad cardiovascular (ECV).
Varios factores que contribuyen a este mayor riesgo incluyen factores de riesgo cardiovascular preexistentes, infiltración leucémica directa de tejidos cardíacos, disfunción endotelial y estados protrombóticos inducidos por malignidad.
Los agentes quimioterapéuticos, particularmente antraciclinas, inhibidores de la tirosina quinasa (TKI) y corticosteroides están asociados con efectos cardiotóxicos que pueden manifestarse como eventos cardiovasculares agudos o de inicio tardío.
La radioterapia, especialmente en la zona del pecho, aumenta aún más el riesgo al causar fibrosis miocárdica y daño vascular.
La identificación y evaluación de los factores de riesgo de complicaciones cardiovasculares en pacientes con leucemia linfoblástica aguda son fundamentales para optimizar las estrategias de tratamiento, mejorar los resultados a largo plazo y minimizar los eventos adversos relacionados con el tratamiento, manteniendo al mismo tiempo la eficacia terapéutica.
Los factores de riesgo establecidos incluyen la edad, la predisposición genética, la ECV preexistente, la diabetes, la hipertensión, la dislipidemia, la obesidad y el síndrome metabólico.
Las guías existentes a menudo basan el monitoreo de la cardiotoxicidad en poblaciones generales de cáncer y no abordan completamente las necesidades individuales de los pacientes con leucemia, quienes con frecuencia se someten a regímenes de tratamiento intensivos y prolongados.
La considerable variabilidad en las respuestas individuales al tratamiento acentúa aún más la necesidad de enfoques personalizados para la estratificación del riesgo cardiovascular.
Esta revisión buscó determinar los factores de riesgo asociados con las complicaciones cardiovasculares en pacientes con leucemia linfoblástica aguda (ALL, acute lymphoblastic leukemia).
Los hallazgos pueden contribuir a comprender mejor la estratificación del riesgo, la detección temprana y la implementación de estrategias preventivas.
Comprender estos factores de riesgo facilitará el desarrollo de intervenciones cardioprotectoras personalizadas para mejorar los resultados de los pacientes, manteniendo al mismo tiempo la eficacia del tratamiento de la leucemia aguda.
Reiterando lo dicho y como antecedentes los autores mostraron que los pacientes con leucemia aguda (AL) tienen un mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares debido a factores relacionados con la enfermedad y el tratamiento.
Estas complicaciones incluyen insuficiencia cardíaca, arritmias, infarto de miocardio y eventos tromboembólicos que pueden afectar significativamente la morbilidad y la mortalidad.
Su objetivo fue Identificar los factores de riesgo que contribuyen a las complicaciones cardiovasculares en pacientes con leucemia aguda.
A tales efectos, esta revisión sistemática se realizó de acuerdo con la guía de informes PRISMA.
Se buscaron estudios publicados entre 2020 y 2024 en múltiples bases de datos, incluyendo PubMed, Scopus, IEEE Xplore, la Biblioteca Cochrane, Web of Science, ProQuest y Google Scholar.
Los estudios elegibles incluyeron aquellos que analizaron los factores de riesgo cardiovascular en pacientes con leucemia aguda en varios subtipos y etapas de tratamiento.
Se incluyeron un total de 75 estudios después de una rigurosa selección y evaluación crítica utilizando herramientas apropiadas para diferentes diseños de estudio.
Los resultados obtenidos mostraron que las complicaciones cardiovasculares en pacientes con AL fueron multifactoriales, incluyendo factores demográficos (p. ej., edad, sexo, IMC), comorbilidades (p. ej., hipertensión, diabetes, dislipidemia), exposiciones al tratamiento (p. ej., antraciclinas, inhibidores de la tirosina quinasa, trasplante de células madre hematopoyéticas, radiación) y predisposiciones genéticas (p. ej., variantes somáticas y de línea germinal).
Los biomarcadores cardíacos (p. ej., troponinas, BNP), las imágenes (ecocardiografía de esfuerzo) y las anomalías del electrocardiograma (ECG) fueron factores clave para detectar daño temprano o subclínico.
Las complicaciones ocurrieron tanto durante como años después del tratamiento, especialmente en la infancia y los sobrevivientes a largo plazo.
Al someter a consideración el análisis realizado, los autores enfatizaron en señalar que las complicaciones cardiovasculares representan un desafío clínico considerable en el manejo de pacientes con LA, donde tanto los factores relacionados con la enfermedad como las modalidades de tratamiento contribuyeron a elevar el riesgo de enfermedades cardiovasculares.
Así, esta revisión sistemática presentó la evidencia actual sobre los factores de riesgo asociados con las complicaciones cardiovasculares en pacientes con LA.
La etiología multifactorial de la morbilidad cardiovascular en este tipo de pacientes incluyó factores relacionados con el paciente, la enfermedad y el tratamiento.
Además , las complicaciones cardiovasculares en pacientes con AL son resultado de una interacción compleja entre las comorbilidades preexistentes, la fisiopatología única de la leucemia y los efectos cardiotóxicos de las terapias intensivas
Según la literatura, los factores de riesgo más importantes incluyeron edad, sexo, comorbilidades, tratamientos farmacológicos contra el cáncer, exposición a tratamientos oncológicos, hipertensión preexistente, antecedentes de tabaquismo, enfermedades cardiovasculares preexistentes, IMC, anomalías en los parámetros ecocardiográficos y biomarcadores cardíacos.
Además, las complicaciones cardiovasculares reportadas con mayor frecuencia en estos pacientes incluyeron IC e hipertensión, seguidas de cerca por arritmias.
Los resultados del presente estudio fueron consistentes con la literatura previa relacionada con la oncología, en la que los factores de riesgo cardiovascular tradicionales como la edad avanzada, los antecedentes de tabaquismo, el IMC, el sexo femenino, la hipertensión, la dislipidemia, la diabetes mellitus y la obesidad surgieron como predictores significativos de resultados cardiovasculares adversos.
Algunos estudios informaron un mayor riesgo de cardiotoxicidad en mujeres, lo que pudo estar relacionado con diferencias en el metabolismo de los medicamentos, la composición corporal y las influencias hormonales, aunque otros hallazgos no son completamente consistentes y requieren más estudios.
Los resultados mostraron que la intensidad y modalidad del tratamiento, particularmente los tratamientos farmacológicos contra el cáncer y las exposiciones terapéuticas específicas fueron determinantes significativos de las complicaciones cardiovasculares en pacientes con leucemia aguda.
Las antraciclinas siguen siendo una piedra angular en el tratamiento de muchas leucemias agudas debido a su potente efecto antineoplásico.
Sin embargo, su cardiotoxicidad está bien documentada y es dosis-dependiente.
Biológicamente, las antraciclinas inducen estrés oxidativo, disfunción mitocondrial y lesión directa de los cardiomiocitos, lo que lleva a la muerte progresiva de las células miocárdicas y fibrosis.
La miocardiopatía resultante a menudo se manifiesta como miocardiopatía dilatada e insuficiencia cardíaca que fue mencionada por otros investigadores.
Clínicamente, este daño es con frecuencia irreversible debido a la limitada capacidad regenerativa del miocardio, lo que hace esencial la monitorización de la dosis acumulada.
Los regímenes de TPH añaden más daño cardiovascular al causar daño endotelial, daño microvascular y promover la remodelación inflamatoria y fibrótica en el tejido cardíaco, exacerbando así el riesgo de disfunción cardíaca aguda y crónica en los receptores de trasplantes.
Los TKI han revolucionado la terapia dirigida en leucemia, especialmente en LLA Ph+ y algunos subtipos de LMA.
Sin embargo, muchos TKI, particularmente ponatinib, tienen toxicidades vasculares fuera del objetivo.
Ponatinib aumenta notablemente el riesgo de eventos tromboembólicos arteriales e induce hipertensión, probablemente debido a la disfunción endotelial, la activación de citocinas proinflamatorias y la toxicidad vascular directa.
Similar a los resultados del estudio actual, otros estudios mostraron que la radioterapia al mediastino, el HSCT y los regímenes de acondicionamiento basados en ciclofosfamida en dosis altas son contribuyentes importantes al riesgo cardiovascular a largo plazo en sobrevivientes de cáncer, particularmente aquellos tratados en la infancia o la adultez joven.
El HSCT puede conducir a complicaciones cardíacas de aparición tardía, incluyendo insuficiencia cardíaca y arritmias, causadas por la irradiación corporal total, el acondicionamiento intensivo y la GVHD (por sus siglas en inglés de graft-versus-host disease, -enfermedad de injerto contra huésped-), con la GVHD posterior al trasplante y la inmunosupresión prolongada que empeoran aún más la lesión miocárdica y la disfunción cardiovascular crónica.
A pesar de avances como la irradiación total de la médula ósea y la profilaxis farmacológica, persisten los efectos cardiovasculares tardíos.
El daño cardíaco y vascular inducido por el tratamiento, que provoca fibrosis, aterosclerosis acelerada y disfunción, es especialmente pronunciado en niños y adultos jóvenes, lo que aumenta el riesgo a largo plazo de insuficiencia cardíaca, enfermedad coronaria (EAC) y otras complicaciones.
Los efectos sinérgicos de la terapia multimodal intensifican aún más el riesgo cardiovascular y la toxicidad, lo que requiere una monitorización rigurosa y una intervención temprana.
Las enfermedades cardiovasculares preexistentes y existentes también se identificaron como factores de riesgo significativos en pacientes con leucemia linfoblástica aguda (ALL).
Estas incluían arritmia, enfermedad coronaria (EC), insuficiencia cardíaca (IC), valvulopatía, isquemia miocárdica, cardiopatía isquémica, TEV, eventos cardíacos agudos antes del TPH y anomalías cardíacas estructurales.
En conjunto, estas afecciones predisponen a los pacientes a tasas más altas de complicaciones cardiovasculares agudas y a largo plazo durante y después del tratamiento de la leucemia.
Los diferentes tipos de AL exhiben perfiles cardiovasculares distintos que difieren en términos de inicio, mecanismos subyacentes y resultados a largo plazo.
La ALL típicamente presenta complicaciones cardiovasculares que surgen durante fases intensivas de quimioterapia, particularmente de cardiotoxicidad inducida por antraciclina, que puede manifestarse como insuficiencia cardíaca aguda o disfunción ventricular izquierda subclínica que puede no hacerse evidente hasta años o décadas después.
Por el contrario, la AML a menudo presenta complicaciones cardiovasculares en el momento del diagnóstico debido a comorbilidades preexistentes y los efectos agudos de leucostasis, síndrome de lisis tumoral y coagulopatía, lo que lleva a riesgos inmediatos de arritmia, tromboembolismo y complicaciones hemorrágicas.
Los sobrevivientes de ALL enfrentan riesgos prolongados de miocardiopatía, aterosclerosis acelerada y neoplasias malignas cardiovasculares secundarias debido a la supervivencia extendida y el tratamiento acumulativo, mientras que los pacientes con AML, que típicamente son mayores y se someten a terapia intensiva, experimentan morbilidad cardiovascular aguda.
Estos perfiles distintos requieren estrategias personalizadas, vigilancia de por vida para la LLA y apoyo cardiovascular intensivo durante el tratamiento con estratificación del riesgo para la LMA.
Como complemento a las imágenes, los biomarcadores que incluyen troponinas y péptidos natriuréticos (p. ej., NT-proBNP) han demostrado una utilidad significativa en la detección temprana de cardiotoxicidad.
Estos resultados son consistentes con los de otros estudios.
A pesar de su potencial, estas herramientas están infrautilizadas en la práctica clínica debido a la sensibilidad y especificidad inconsistentes, y a la falta de umbrales de diagnóstico estandarizados.
La integración de datos genéticos, de biomarcadores y de imágenes puede permitir la predicción personalizada del riesgo de cardiotoxicidad; Skitch et al. demostraron que la combinación de variantes genéticas, biomarcadores circulantes e imágenes cardíacas puede mejorar la detección temprana de la cardiotoxicidad inducida por antraciclinas.
Los factores genéticos y moleculares modulan significativamente el riesgo cardiovascular en pacientes con leucemia mieloide aguda (LMA).
Mutaciones como DNMT3A, TP53, ASXL1 e IDH1/2 se observan con frecuencia en la LMA y se han vinculado a una mayor incidencia de insuficiencia cardíaca, enfermedad arterial coronaria y eventos tromboembólicos.
Estas mutaciones pueden aumentar la vulnerabilidad del miocardio a la lesión inducida por quimioterapia a través de mecanismos que involucran metabolismo celular alterado, señalización inflamatoria y vías de reparación deterioradas.
La hematopoyesis clonal de potencial indeterminado (CHIP por sus siglas en inglés de clonal hematopoiesis of indeterminate potential) vincula las mutaciones hematológicas directamente con la morbilidad cardiovascular, destacando una fisiopatología compartida entre la leucemogénesis y la ECV.
Más allá de las mutaciones somáticas, los polimorfismos de la línea germinal en genes involucrados en el metabolismo de fármacos y el estrés oxidativo (por ejemplo, carbonil reductasa, NAD(P)H oxidasa, TOP2B) aumentan la susceptibilidad a la cardiotoxicidad inducida por antraciclina.
Aunque todavía está evolucionando, la farmacogenómica representa una vía prometedora para la estratificación del riesgo y la personalización de la terapia en pacientes con AL.
Los parámetros ecocardiográficos también son esenciales para la detección temprana de complicaciones cardiovasculares en AL.
Medidas como LVEF, dimensiones ventriculares izquierdas, función diastólica e imágenes de deformación, incluyendo GLS (global longitudinal strain), pueden revelar lesión miocárdica subclínica antes de insuficiencia cardíaca manifiesta.
Estos cambios pueden resultar de cardiotoxicidad relacionada con el tratamiento o estrés cardíaco relacionado con la enfermedad.
La experiencia clínica muestra que los factores de riesgo mencionados reducen significativamente la reserva cardíaca, aumentando así la vulnerabilidad de los pacientes a los efectos cardiotóxicos de las terapias contra el cáncer.
La reserva cardíaca disminuida significa que el corazón tiene una capacidad limitada para compensar el estrés o la lesión adicional causada por estos tratamientos, lo que puede llevar a una disfunción cardíaca de inicio temprano o exagerada.
Estas comorbilidades deterioran la función vascular, reducen la reserva miocárdica y aumentan el estrés oxidativo, todo lo cual puede exacerbar la carga cardíaca impuesta por los agentes quimioterapéuticos.
Según los resultados, las complicaciones más notables de la ECV fueron la miocardiopatía, el infarto de miocardio (IM), la cardiotoxicidad, la disnea (DVI), la pericarditis, la prolongación del intervalo QT y la disminución de la FEVI.
Otro hallazgo de esta revisión fue el papel crítico del tiempo en la aparición de las complicaciones cardiovasculares, lo cual estuvo en línea con los hallazgos informados por Siaravas et al..
Las complicaciones de inicio temprano con frecuencia incluyen hipertensión, arritmias (incluyendo la prolongación del intervalo QT por toxicidad directa del fármaco e inflamación), pericarditis/derrame pericárdico (que refleja procesos inflamatorios) y lesión miocárdica subclínica indicada por la disminución de la FEVI y la DVI.
Por el contrario, las complicaciones de inicio tardío se derivan principalmente del daño acumulativo, en particular la miocardiopatía y la IC debido a la cardiotoxicidad de las antraciclinas y la lesión isquémica/microvascular crónica.
El IM puede ocurrir con un tiempo variable, pero a menudo refleja una disfunción endotelial progresiva y un daño isquémico acumulativo.
Principalmente, la IC y la hipertensión se deben a los efectos cardiotóxicos de tratamientos como las antraciclinas y los inhibidores de la tirosina quinasa (TKI), así como a factores secundarios como la disfunción endotelial, la insuficiencia renal y el uso de corticosteroides.
Las arritmias surgen de la remodelación estructural y eléctrica del miocardio causada por la toxicidad de los fármacos y la inflamación relacionada con la leucemia.
La miocardiopatía y el infarto de miocardio pueden reflejar daño isquémico y microvascular acumulativo.
La prolongación del intervalo QT, la pericarditis y el derrame pericárdico resaltan la gama de problemas cardíacos eléctricos e inflamatorios, mientras que la disminución de la FEVI y la DVI indica una lesión miocárdica subclínica temprana.
Estos hallazgos también están respaldados por estudios previos.
Acerca de la implicancias de la investigación, los autores destacaron que la detección temprana de lesión cardíaca subclínica en pacientes con AL permite una intervención oportuna mediante ajustes de dosis, terapias cardioprotectoras o modificación de los regímenes de tratamiento.
Para lograr esto, el seguimiento longitudinal es de suma importancia y debe estratificarse por riesgo, iniciarse antes del tratamiento y extenderse durante años después de la terapia, en particular para sobrevivientes pediátricos y adultos.
Esto incluye imágenes avanzadas iniciales y seriadas utilizando ecocardiografía integral al inicio regularmente durante y después del tratamiento, e incorporando medidas sensibles como GLS para detectar disfunción sistólica subclínica antes de disminuciones en la FEVI.
El monitoreo rutinario de biomarcadores que incluye troponinas cardíacas y péptidos natriuréticos (p. ej., NT-proBNP) también es esencial para identificar lesión o estrés miocárdico temprano, especialmente alrededor de tratamientos de alto riesgo como ciclos de antraciclinas.
La vigilancia específica del tratamiento también es crítica.
Por ejemplo, para las antraciclinas, se necesita un seguimiento cuidadoso de la dosis acumulada y un monitoreo de por vida para la miocardiopatía tardía y la insuficiencia cardíaca mediante imágenes; en el caso de los TKI, especialmente ponatinib, es necesario un manejo agresivo de la presión arterial y la evaluación de eventos trombóticos arteriales; y para los receptores de TPH, la detección a largo plazo de insuficiencia cardíaca, arritmias y aterosclerosis acelerada debe considerar los efectos de los regímenes de acondicionamiento y la EICH.
En pacientes con alto riesgo de ECV, se pueden considerar regímenes ahorradores de antraciclinas o formulaciones liposomales para minimizar la cardiotoxicidad.
En pacientes con mutaciones asociadas a CHIP, se requiere una vigilancia cardíaca intensificada y, cuando sea posible, la selección de agentes terapéuticos menos cardiotóxicos.
La hipertensión preexistente exige cautela en la selección de inhibidores de la tirosina quinasa (TKI), en particular con agentes como ponatinib, y una optimización agresiva de la presión arterial antes del inicio.
La identificación de los factores de riesgo cardiovascular en el momento del diagnóstico debe impulsar una planificación estructurada, que incluya la evaluación inicial del riesgo de ECV, el ajuste del tratamiento según el perfil de riesgo y la vigilancia individualizada durante el tratamiento y la supervivencia.
Además, el manejo integral de los factores de riesgo modificables, como la hipertensión, la dislipidemia y la diabetes, junto con el asesoramiento sobre estilos de vida a lo largo de la atención continua, es esencial para reducir las complicaciones cardiovasculares.
En el futuro, la integración de nuevos datos, incluyendo marcadores genéticos como las mutaciones asociadas a CHIP y las variantes farmacogenómicas como CBR3 y RAC2, junto con las tendencias de los biomarcadores, mejorará los modelos de predicción de riesgo.
Esto permitirá programas de vigilancia más personalizados e intervenciones preventivas adaptadas a los perfiles de riesgo individuales de los pacientes, mejorando los resultados cardiovasculares a largo plazo en pacientes tratados por leucemia aguda y enfermedades relacionadas.
Los autores admitieron limitaciones de esta revisión.
Una de ellas se relacionó con la heterogeneidad de las poblaciones estudiadas, las medidas de resultado y las definiciones de eventos cardiovasculares.
Esto impidió el metaanálisis y limitó la generalización de los hallazgos.
Además, la mayoría de los estudios fueron observacionales, con riesgos intrínsecos de sesgo y variables de confusión.
Otra limitación se relacionó con el número de bases de datos y artículos en inglés que se buscaron en este estudio.
De hecho, los artículos que podrían no estar en inglés, su texto completo no estuvo disponible o estaban indexados en otras bases de datos, no se incluyeron en el presente estudio.
Por lo tanto, este estudio puede ampliarse en el futuro para incluir más bases de datos y artículos en otros idiomas.
Además, la investigación futura debe priorizar los estudios prospectivos multicéntricos que utilicen definiciones y medidas de resultado estandarizadas para garantizar la comparabilidad y generalización de los datos.
Existe una necesidad crítica de desarrollar y validar modelos de predicción del riesgo cardiovascular específicamente adaptados a los pacientes con AL, que consideren la fisiopatología específica de la enfermedad y las exposiciones al tratamiento.
Por último, se recomiendan estudios de seguimiento a largo plazo para dilucidar la trayectoria del riesgo cardiovascular en los sobrevivientes de AL, especialmente en cohortes pediátricas y de adultos jóvenes.
Como conclusiones, esta revisión sistemática investigó exhaustivamente los factores de riesgo asociados con las complicaciones cardiovasculares en pacientes con AL.
Estas complicaciones surgen de una compleja interacción entre las toxicidades derivadas del tratamiento, las vulnerabilidades específicas del paciente y las predisposiciones genéticas subyacentes, manifestándose en un espectro que abarca desde eventos agudos hasta secuelas tardías.
La integración de biomarcadores sensibles, datos genéticos e imágenes cardíacas avanzadas permite la detección temprana de lesiones subclínicas y facilita el seguimiento estratificado por riesgo.
La validación de modelos de predicción de riesgo que combinen datos genéticos, biomarcadores y clínicos, junto con la adopción de la medicina personalizada, es esencial para implementar intervenciones cardioprotectoras y mejorar los resultados cardiovasculares a largo plazo en este grupo de pacientes.
Palabras clave: leucemia aguda ; complicaciones cardiovasculares ; cardiotoxicidad ; cardio-oncología
* Abasi A, Ayatollahi H, Rad S, Hajahmadipoor Rafsanjani M. Determining Risk Factors Associated with Cardiovascular Complications in Patients with Acute Leukemia: A Systematic Review. Cancers (Basel). 2025 Aug 26;17(17):2777. doi: 10.3390/cancers17172777. PMID: 40940874; PMCID: PMC12427311.
