Biomarcadores de mayor riesgo de sangrado en pacientes con fibrilación auricular en anticoagulación oral
Una revisión narrativa realizada por investigadores del Reino Unido y Egipto que se propuso analizar el rol de biomarcadores de alto riesgo de hemorragia en pacientes medicados con anticoagulantes orales por fibrilación auricular, fue publicada en la edición del 30 de agosto de 2025 del Cardiovascular Diagnosis and Therapy*.
La NOTICIA DEL DÍA hoy comentará las conclusiones de esta revisión.
Abordando el tema, como introducción los autores marcaron que la fibrilación auricular (FA) es un factor de riesgo independiente de accidente cerebrovascular isquémico y tromboembolia sistémica.
Asimismo indicaron que la anticoagulación oral (ACO) se utiliza rutinariamente para la prevención del accidente cerebrovascular y la embolia sistémica en pacientes con FA.
Sin embargo, aunque reduce significativamente el riesgo de accidente cerebrovascular, la ACO aumenta sustancialmente el riesgo de complicaciones hemorrágicas, incluidas las hemorragias intracraneales o gastrointestinales.
El riesgo de sangrado de un individuo es dinámico y está determinado por varios factores modificables, potencialmente modificables o no modificables.
Algunos factores están relacionados con el paciente (edad, antecedentes de sangrado, anemia, enfermedad hepática o renal), mientras que otros se relacionan con el tipo de ACO y los medicamentos concomitantes que pueden exacerbar el riesgo de sangrado (como agentes antiplaquetarios, glucocorticoides, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina).
Un gran registro nacional del Reino Unido informó recientemente que el 4,5% de los pacientes con FA que recibían ACO experimentaron un evento hemorrágico importante durante un seguimiento promedio de 403 días.
Con antagonistas de la vitamina K (AVK), el riesgo estimado de sangrado importante es del 0,4 al 7,2% por año y tan alto como el 15,4% para sangrado menor.
La Sociedad Europea de Cardiología y el Comité Conjunto del Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón recomiendan el uso de anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K (NOAC) en lugar de AVK para la mayoría de las personas con FA no valvular.
NOAC son las siglas de Anticoagulantes Orales No antagonistas de la Vitamina K (o Anticoagulantes Orales Directos, ACOD, o Anticoagulantes Orales de Acción Directa, DOAC).
Estos medicamentos, como el dabigatrán, rivaroxabán, apixabán y edoxabán, actúan directamente sobre un factor de coagulación específico (trombina o factor Xa) sin depender de la vitamina K, a diferencia de los anticoagulantes tradicionales como la warfarina..
En comparación con los AVK, los NOAC se asocian con un menor riesgo de accidente cerebrovascular y hemorragia intracraneal (HIC), pero pueden aumentar el riesgo de sangrado gastrointestinal hasta en un 25%, particularmente en mujeres.
Los grandes ensayos que comparaban los NOAC con los AVK mostraron que la tasa de sangrado importante con los NOAC era de alrededor del 2 al 4% por año.
Si bien existen sistemas validados de puntuación de riesgo para predecir el riesgo de ictus y hemorragia en pacientes con FA que reciben ACO, existe una superposición significativa entre los factores de riesgo clínicos de ictus y hemorragia.
Los pacientes con alto riesgo de ictus suelen presentar también un alto riesgo de hemorragia, lo que dificulta la toma de decisiones sobre la relación riesgo-beneficio.
Con frecuencia, se prescriben menos ACO de lo habitual en los pacientes con mayor riesgo de ictus, quizás debido a la preocupación por la posibilidad de hemorragia grave, a pesar de la evidencia de que casi todos los pacientes con FA se beneficiarían de la anticoagulación.
Los sistemas de puntuación utilizados para evaluar el riesgo de sangrado tienen una capacidad predictiva limitada de eventos hemorrágicos.
Mejorar su eficacia ayudaría a diferenciar a los pacientes con mayor riesgo de ictus de los que presentan sangrado y, con suerte, mejoraría la prevención de complicaciones tanto de ictus como de sangrado.
Los autores presentaron este artículo de acuerdo con la lista de verificación para informes de la Revisión Narrativa (disponible en https://cdt.amegroups.com/article/view/10.21037/cdt-2024-696/rc ).
A manera de resumen, se señaló como antecedentes y objetivo de la revisión que la fibrilación auricular (FA) es un factor de riesgo independiente de ictus isquémico y tromboembolia sistémica.
La anticoagulación oral (ACO) reduce eficazmente el riesgo de ictus, pero también aumenta el riesgo de hemorragia.
Las puntuaciones de riesgo clínico actuales para hemorragia en pacientes con FA tienen una capacidad predictiva limitada, y la superposición de factores de riesgo de ictus y hemorragia complica las decisiones terapéuticas.
Esta revisión narrativa tuvo como objetivo revisar y evaluar la evidencia actual sobre biomarcadores que pudieran predecir el riesgo de hemorragia en pacientes con FA que reciben ACO, y evaluar su integración en los sistemas de puntuación de riesgo para orientar la toma de decisiones clínicas más personalizadas.
Así, resumió datos de importantes ensayos clínicos y estudios de cohorte que evaluaron biomarcadores relacionados con el sangrado en pacientes con FA que reciben ACO.
Estos biomarcadores incluyen
el factor de diferenciación de crecimiento 15 (GDF-15),
la troponina cardíaca de alta sensibilidad (hs-cTn),
la prohormona aminoterminal del péptido natriurético cerebral (NT-pro-BNP),
la interleucina-6 (IL-6),
el factor de von Willebrand (vWF),
la cistatina C y
el dímero D.
Se examinó el valor pronóstico de estos biomarcadores, su papel en las puntuaciones de riesgo (p. ej., sangrado ABC) y su capacidad para mejorar la precisión predictiva.
En los últimos años, demostraron ser prometedores para predecir el riesgo de sangrado en pacientes con FA que reciben ACO.
El GDF-15 se ha consolidado como un potente marcador independiente de sangrado significativo y mortalidad, validado en ensayos como la Evaluación Aleatorizada de la Terapia Anticoagulante a Largo Plazo (RE-LY, The Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy), el Apixabán para la Reducción del Accidente Cerebrovascular y Otros Eventos Tromboembólicos en la Fibrilación Auricular (ARISTOTLE, The Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation) y el ensayo Edoxabán versus Warfarina en Pacientes con Fibrilación Auricular (ENGAGE AF-TIMI 48, Edoxaban Versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation trial).
Los niveles de hs-cTn y dímero D también se asocian de forma independiente con un mayor riesgo de sangrado y se han incluido en la escala ABC de sangrado, que ha demostrado una capacidad predictiva superior a las escalas tradicionales, como HAS-BLED.
Biomarcadores como la cistatina C, que refleja la disfunción renal, el vWF y la IL-6 han demostrado asociaciones con resultados adversos, aunque su capacidad predictiva varía.
La inclusión de estos biomarcadores en las herramientas clínicas ha mejorado la predicción del riesgo de sangrado.
Si bien los ensayos y los modelos de costo-efectividad sugieren beneficios clínicos, se necesita una mayor validación en el mundo real para confirmar su lugar en la práctica clínica diaria.
Al someter a discusión lo planteado hasta aquí, los autores plantearon que se han asociado múltiples biomarcadores con un mayor riesgo de sangrado en pacientes con FA.
Los subestudios de los ensayos RE-LY y ARISTOTLE han encontrado que los niveles más altos de GDF-15, hs-cTN y dímero D se asocian de forma independiente con un mayor riesgo de sangrado.
Además, la cistatina C, como una medida útil de la función renal, se ha asociado con un mayor riesgo de sangrado en pacientes con FA.
Además, los niveles más altos de vWF se han relacionado también con un mayor riesgo de sangrado.
Se ha demostrado que estos biomarcadores mejoran la predicción del riesgo de sangrado cuando se incorporan en herramientas de puntuación de uso común.
Se ha demostrado que el GDF-15 y el dímero D, en particular, mejoran significativamente la capacidad de los sistemas de puntuación comunes para predecir eventos hemorrágicos.
La escala ABC-Bleeding es una herramienta de puntuación más reciente que incorpora factores de riesgo clínicos y biomarcadores (hemoglobina, GDF-15 y hs-cTN) para predecir el riesgo de sangrado en pacientes con FA.
Superó a HAS-BLED en la cohorte del ensayo ENGAGE-AF (índice C 0,69 frente a 0,61), pero los datos del mundo real siguen siendo controvertidos.
En un estudio de 1120 pacientes, todos estables con tratamiento con AVK para FA, HAS-BLED fue más capaz de predecir sangrado mayor en comparación con la escala ABC-Bleeding (índice C 0,583 frente a 0,518).
Un análisis de coste-efectividad de las puntuaciones ABC para ictus y hemorragia analizó una cohorte hipotética de 1000 pacientes con FA, utilizando las tasas de eventos basales del ensayo ARISTOTLE, y halló que los sistemas de puntuación basados en biomarcadores redujeron el coste por paciente y aumentaron los años de vida ajustados por calidad, principalmente al reducir la incidencia de eventos hemorrágicos en el modelo.
Sin embargo, este análisis presenta limitaciones, ya que utilizó una cohorte de pacientes hipotéticos con datos derivados de ensayos clínicos a gran escala y podría no reflejar con precisión las poblaciones del mundo real.
Se han identificado otros biomarcadores potenciales de mayor riesgo de sangrado con nuevas tecnologías.
Un estudio utilizó el ensayo de extensión de proximidad para examinar el plasma de 5568 pacientes de los ensayos ARISTOTLE y RE-LY.
Identificó nueve biomarcadores asociados de forma independiente con mayor riesgo de sangrado, incluidos GDF-15, hs-cTn y siete biomarcadores nuevos (TNF-R1, EphB4, suPAR, OPN, OPG, TNF-R2 y TRAIL-R2).
Concluyó que se necesita más investigación para determinar si estos nuevos biomarcadores pueden mejorar la predicción de eventos de sangrado en pacientes con FA.
En general, se han desarrollado varios modelos de predicción de riesgo validados para estimar el riesgo de sangrado en pacientes con FA que toman anticoagulantes orales.
La evidencia emergente sugiere que la incorporación de datos de biomarcadores de sangrado podría mejorar la precisión predictiva de este modelo y mejorar la toma de decisiones individualizada, lo que en última instancia conduciría a un mejor manejo del paciente.
Concluyendo, se ha demostrado que varios biomarcadores predicen el riesgo de eventos hemorrágicos en pacientes con FA.
Los sistemas de puntuación de riesgo que incorporan biomarcadores han mejorado la capacidad de predecir eventos hemorrágicos.
Una identificación más precisa de las personas con mayor riesgo de sangrado permite a los médicos y pacientes evaluar mejor estos riesgos frente a los de ictus en el contexto de la FA y crear planes de atención individualizados para reducir la incidencia neta de ictus y eventos hemorrágicos.
La naturaleza dinámica de los biomarcadores también permitiría a los médicos identificar con mayor facilidad los cambios en el perfil de riesgo de sangrado e ictus de cada paciente.
Una mayor validación en situaciones reales de las puntuaciones de sangrado basadas en biomarcadores sería útil para demostrar que pueden superar con fiabilidad a los sistemas actuales y demostrar su coste-efectividad en poblaciones reales.
Palabras clave: Fibrilación auricular (FA) ; anticoagulación oral (ACO) ; riesgo de sangrado ; biomarcadores ; estratificación del riesgo
* Ibrahem A, Abdalwahab A, Gillan M, Egred M, Alkhalil M, Gorog DA, Farag M. Biomarkers of increased bleeding risk in patients with atrial fibrillation on oral anticoagulation: a narrative review. Cardiovasc Diagn Ther. 2025 Aug 30;15(4):876-887. doi: 10.21037/cdt-2024-696. Epub 2025 Aug 19. PMID: 40948713; PMCID: PMC12432616.
