Cardiodesfibrilador portátil para la prevención del riesgo arrítmico transitorio y muerte súbita cardíaca
Un grupo de investigadores italianos realizó una revisión sistemática de la literatura disponible y un metaanálisis actualizado cuyo propósito fue evaluar la efectividad de la utilización de un cardiodesfibrilador portátil para la prevención del riesgo arrítmico transitorio y muerte súbita cardíaca de pacientes seleccionados y publicó sus observaciones en la edición del 23 de septiembre de 2025 del BMJ Open Heart*.
Para introducir el tema, los autores evocaron que la muerte súbita cardíaca (MSC) contribuye significativamente a la mortalidad cardiovascular.
Tanto las miocardiopatías isquémicas como las no isquémicas con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) ≤35% conllevan una incidencia anual de MSC.
La mayoría de los eventos son desencadenados por taquiarritmias ventriculares malignas que surgen en el contexto de un sustrato miocárdico vulnerable y un precipitante transitorio.
La FEVI reducida no es el único marcador de mayor riesgo arrítmico.
Varios escenarios clínicos confieren un riesgo sustancial independientemente de la función sistólica.
La inflamación y el edema miocárdicos también pueden favorecer la actividad desencadenada y la conducción heterogénea incluso cuando la FEVI se ha normalizado.
Entre las herramientas actuales para la prevención de la MSC, el desfibrilador automático portátil (DAP o WAD por sus siglas en inglés de weareable automatic defibrillator o WCD por sus siglas en inglés de wearable cardioverter-defibrillator) ocupa un nicho único.
El dispositivo puede analizar continuamente el ECG de superficie, emitir alarmas para arritmias conscientes y administrar una descarga automática de alta energía si persiste la fibrilación ventricular o la taquicardia ventricular sostenida.
Debido a que es completamente extracorpóreo, el WCD puede iniciarse inmediatamente después del alta hospitalaria sin la infección o los riesgos relacionados con los cables de un desfibrilador implantable (DAI), y puede suspenderse una vez que se resuelve la vulnerabilidad transitoria, evitando la implantación inapropiada del dispositivo.
Las cohortes observacionales y los registros prospectivos han demostrado consistentemente que el WCD puede terminar con éxito las arritmias malignas, con tasas de éxito de descarga superiores al 90%.
Sin embargo, el único ensayo controlado aleatorizado no demostró una reducción estadísticamente significativa en la muerte arrítmica en el análisis por intención de tratar, aunque la mortalidad por todas las causas fue menor en los análisis según el tratamiento.
En consecuencia, las principales guías consideran al WCD como una opción razonable para pacientes seleccionados de alto riesgo, pacientes vulnerables con infarto de miocardio posterior, pacientes con miocardiopatía de nuevo diagnóstico o cuando un CDI está temporalmente contraindicado.
Los autores realizaron un metaanálisis exhaustivo para proporcionar la estimación más actualizada y sólida del impacto del WCD y para evaluar la eficacia de la terapia con cardiodesfibrilador portátil para prevenir eventos de MSC como la taquicardia ventricular sostenida (TV) y la fibrilación ventricular (FV).
Reiterando los conceptos predichos, los autores subrayaron que la muerte súbita cardíaca (MSC) es una causa frecuente de mortalidad cardiovascular, a menudo desencadenada por arritmias ventriculares en un contexto de vulnerabilidad miocárdica.
El desfibrilador automático portátil ofrece protección temporal contra la MSC, especialmente cuando un dispositivo implantable está contraindicado o es prematuro.
Para ello, siguiendo las guías de los elementos de informe preferentes para revisiones sistemáticas y metaanálisis, revisaron sistemáticamente 40 estudios con 59 647 adultos con dispositivo de desfibrilación portátil para la prevención primaria o secundaria de la MSC.
Se realizaron metaanálisis de efectos aleatorios, análisis de subgrupos, metarregresión y análisis de sensibilidad.
La incidencia combinada de una intervención apropiada con WCD fue del 3% (IC del 95%: 2% a 3%), con una heterogeneidad sustancial (I² = 88,9%).
El intervalo de predicción osciló entre el 1% y el 8%, lo que indica que estudios futuros realizados en poblaciones seleccionadas de alto riesgo podrían observar una intervención significativamente mayor con WCD.
Las arritmias potencialmente mortales fueron más frecuentes durante el seguimiento temprano (≤60 días).
Un tiempo de uso diario apropiado del WCD influyó significativamente en los resultados.
El género, la edad, la fracción de eyección y el diseño del estudio no fueron modificadores significativos.
No se detectó sesgo de publicación.
Reflexionando sobre sus propios hallazgos, los autores indicaron que el presente metaanálisis, que agrupó 40 estudios y casi 60 000 pacientes, confirmó que el dispositivo de desfibrilación portátil (WCD) se asoció con una incidencia clínicamente significativa de intervenciones para prevenir la MSC.
Si bien la estimación puntual parece modesta, esto significó una arritmia potencialmente mortal por cada 30/40 usuarios de WCD, lo que siguió siendo un objetivo clínico convincente cuando no fue viable una protección alternativa.
Aunque la heterogeneidad entre estudios en esta síntesis fue alta, este hallazgo no fue inesperado dada la amplitud de los escenarios clínicos, las duraciones de seguimiento y la combinación de casos en los que se implementaron los dispositivos portátiles.
Un tema consistente que emergió de la síntesis que se realizó, fue la importancia primordial de la adherencia al dispositivo.
El único ensayo aleatorizado hasta la fecha no logró demostrar una reducción en la mortalidad arrítmica en la población con intención de tratar.
Esta discrepancia se explicó plausiblemente por un desalineamiento de la exposición conductual.
En el ensayo VEST, la mediana del tiempo de uso fue de ~18 horas/día, con una exposición por intención de tratar cercana a ~14 horas/día durante el seguimiento, lo que dejó largos intervalos sin protección; por el contrario, los registros generalmente informaron de 20 a 23,5 horas/día.
Más allá de la adherencia, la confusión por indicación y los sesgos relacionados con el tiempo son riesgos inherentes en las cohortes observacionales y pueden amplificar el beneficio aparente si no se abordan con salvaguardas de diseño/análisis.
En consecuencia, la interpretación causal de datos no aleatorizados debe basarse en estrategias que emulen un ensayo objetivo, mientras que los ensayos aleatorizados deben maximizar el apoyo a la adherencia para probar la eficacia biológica bajo exposición terapéutica.
En las cohortes contemporáneas, la mediana del tiempo de uso diario se agrupa sistemáticamente en torno a las 20-23,5 horas/día, con WEARIT-II informando 22,5 horas/día y series nacionales/europeas recientes confirmando cifras similares.
Por el contrario, VEST informó un uso sustancialmente menor.
Varios programas que combinaron educación estructurada y telemonitorización lograron una mayor adherencia y menos interrupciones prematuras, lo que respaldó la premisa operativa de que la efectividad del WCD depende de la exposición.
Si bien los umbrales variaron, >20 horas/día se adopta con frecuencia como una definición pragmática de «buena adherencia» en los registros clínicos y se asoció con métricas favorables del rendimiento del dispositivo (terminación exitosa y bajas descargas inapropiadas), mientras que una peor adherencia diluyó cualquier efecto a nivel poblacional.
Todos los estudios incluidos en este metaanálisis informaron tiempos de uso medianos ≥20 horas/día, y varios superaron las 22 horas/día.
El WCD representa un uso provechoso de los recursos de atención médica.
Los modelos de costo-efectividad en el entorno posterior al infarto de miocardio informan índices de costo-efectividad incrementales que van desde aproximadamente $60 600 por año de vida ajustado por calidad (AVAC) en los modelos estadounidenses, hasta tan solo $26 436 por AVAC cuando se implementa después de la explantación del CDI.
En el Reino Unido, el WCD más la terapia médica dirigida por las guías logró un índice de costo-efectividad incremental de £23 024 por AVAC, dentro de los umbrales de disposición a pagar del Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención.
Además, en Italia, una evaluación de tecnología sanitaria ha demostrado un ahorro de costos directo de aproximadamente €1782 por paciente cuando el uso del WCD reemplaza la hospitalización de baja intensidad después de la explantación del CDI.
Estas cifras alinean el uso del WCD con las intervenciones de «alto valor» en el marco de costo-valor de la Asociación Estadounidense del Corazón/Colegio Estadounidense de Cardiología.
Sin embargo, más allá de la justificación económica, persisten importantes consideraciones de equidad.
Las posibles disparidades en el acceso y la prescripción de dispositivos portátiles, por ejemplo, por sexo, raza o nivel socioeconómico, podrían comprometer tanto el impacto clínico como el beneficio si no se abordan.
En los últimos años, una oleada de nuevos estudios de registro ha enriquecido sustancialmente la comprensión del riesgo arrítmico a corto plazo y las estrategias de protección más allá de los modelos tradicionales basados en la FEVI.
Este metaanálisis integró estos conocimientos cuantificando el impacto general del dispositivo y el intervalo de predicción, a la vez que destacó cómo los pacientes de alto riesgo adecuadamente seleccionados pueden aumentar la estimación general de la utilidad del mismo.
Las estrategias de implementación basadas en el fenotipo y el momento, en lugar de solo en la FEVI, mejoraron tanto la eficacia como la eficiencia, allanando el camino para algoritmos de estratificación del riesgo más específicos y personalizados.
La posible asociación entre una FEVI más alta y más choques puede considerarse durante la toma de decisiones clínicas para WCD porque la FEVI es un sustituto imperfecto del sustrato arrítmico: los pacientes con miocarditis curada o infarto bien reperfundido pueden recuperar la función sistólica pero retener la arritmogenicidad relacionada con la cicatriz.
El análisis de subgrupos mostró cómo los estudios con ≤60 días de seguimiento medio exhibieron una incidencia de choque significativamente mayor que aquellos con una observación más larga (β = −0,485, p = 0,023), lo que explica ~11% de la heterogeneidad.
Esto sugirió que los 1-2 meses iniciales después del evento índice (síndrome coronario agudo, miocarditis o recurrencia de insuficiencia cardíaca) representaron el período de mayor vulnerabilidad arrítmica, después del cual el riesgo disminuye progresivamente debido a la remodelación inversa, el efecto de la terapia médica optimizada o el desgaste de individuos de alto riesgo a través de eventos tempranos.
Clínicamente, esto reforzó la justificación para prescribir el WCD como un puente temporal durante una ventana claramente definida de susceptibilidad máxima.
Por el contrario, el diseño del estudio, la edad media y la FEVI no influyeron significativamente en los resultados.
En conjunto, estos datos sugirieron que el valor del dispositivo de desfibrilación cardíaca (WCD) reside en la selección de pacientes.
Implementar el dispositivo indiscriminadamente en todos los pacientes con una FEVI recientemente deprimida diluirá la eficacia y reducirá el beneficio.
En su lugar, se debería enriquecer el perfil de los candidatos en función de cicatrices demostrables, inflamación activa o riesgo agudo del procedimiento.
La influencia no significativa de la edad cronológica, el sexo y la FEVI en estos modelos sugirió que los marcadores estructurales y electrofisiológicos más allá de la función sistólica, como el realce tardío de gadolinio y los patrones electrocardiográficos, como la alternancia de la onda T o la fragmentación del complejo QRS, podrían captar mejor el riesgo a corto plazo y deberían incorporarse en futuros algoritmos.
A pesar de sus fortalezas, el presente metaanálisis presentó limitaciones, según la consideración de los propios autores.
En primer lugar, el predominio de estudios observacionales introdujo un riesgo inherente de confusión residual y sesgo de selección, especialmente en ausencia de datos a nivel de paciente.
En segundo lugar, aunque la calidad general de los informes fue de moderada a alta, la selección de pacientes se informó con un detalle limitado, lo que impidió realizar análisis estratificados.
En tercer lugar, la considerable heterogeneidad residual probablemente reflejó una auténtica diversidad clínica entre las poblaciones de estudio, que abarcó variaciones en los perfiles de riesgo arrítmico, el momento de inicio del WCD, la carga de cicatriz miocárdica, la indicación subyacente de uso y el tratamiento médico concomitante.
Además, la falta de estandarización en la programación del WCD y los protocolos de monitorización puede haber contribuido a la heterogeneidad, aunque estos factores específicos del dispositivo no estaban disponibles de forma sistemática.
Los estudios futuros deberían priorizar diseños prospectivos y multicéntricos con un fenotipado clínico claro, definiciones uniformes de resultados y captura de datos en tiempo real sobre la adherencia y la configuración del dispositivo.
La incorporación de herramientas avanzadas de estratificación del riesgo, como la resonancia magnética cardíaca con cuantificación de cicatrices, biomarcadores de lesión miocárdica y marcadores de riesgo electrocardiográfico, puede ayudar a refinar la selección de pacientes e identificar mejor a quienes se beneficiarían realmente de la terapia con WCD.
Concluyendo, el WCD representa una estrategia eficaz para la prevención de la MSC en entornos de alto riesgo temprano, que parece ser más prominente durante la fase inicial tras el evento índice.
Se necesitan futuros ensayos aleatorizados optimizados para la adherencia, con imágenes multimodales y estrategias de selección basadas en biomarcadores, para definir con precisión quién se beneficia más de esta medida provisional única contra la MSC.
* Matteucci A, Bonanni M, Sgarra L, Pignalberi C, Aquilani S, Di Fusco SA, Mariani MV, Pierucci N, Lavalle C, Fedele S, Nardi F, Colivicchi F. Wearable cardioverter defibrillator for transient arrhythmic risk and sudden cardiac death prevention: a systematic review and updated meta-analysis. Open Heart. 2025 Sep 23;12(2):e003648. doi: 10.1136/openhrt-2025-003648. PMID: 40992797; PMCID: PMC12458791.
