Pronóstico en pacientes con fibrilación auricular complicada con insuficiencia cardíaca después de la ablación con catéter
Investigadores chinos realizaron una amplia revisión sistemática y metaanálisis de estudios publicados con el propósito de analizar el pronóstico en pacientes con fibrilación auricular complicada con insuficiencia cardíaca después de ser tratados mediante ablación con catéter, que publicaron en la edición del 25 de septiembre de 2025 del Scientific Reports*.
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Para desarrollar su punto de vista los autores comenzaron señalando que la fibrilación auricular (FA) y la insuficiencia cardíaca (IC) muestran una relación epidemiológica bidireccional: más de un tercio de los pacientes con FA presentan IC concurrente y el 50 % de los pacientes con IC desarrollan FA.
La FA quintuplica el riesgo de IC de nueva aparición en la población general, mientras que el 13,7 % de los pacientes con FA mueren por IC en el plazo de un año.
La prevalencia de la FA aumenta con la gravedad de la IC, pasando del 5 % en la clase I de la NYHA al 50 % en la clase IV.
Su coexistencia amplifica las hospitalizaciones, la mortalidad cardiovascular y el riesgo de accidente cerebrovascular (se triplica en pacientes con FA-IC), junto con importantes cargas económicas.
Así, los costes sanitarios anuales en EE. UU. alcanzan los 18 000 (IC) y los 13 000 (FA) por paciente, y se prevé que los gastos cardiovasculares consuman el 4,6 % del PBI en 2050.
El subdiagnóstico de la ICFEp oscurece aún más las estimaciones de costos, mientras que el envejecimiento de la población impulsa el aumento de la prevalencia.
Los factores de riesgo compartidos (envejecimiento, hipertensión, diabetes, cardiopatía estructural) y los mecanismos fisiopatológicos recíprocos sustentan la sinergia FA-IC.
Las frecuencias ventriculares rápidas inducidas por FA deterioran el llenado ventricular, reduciendo la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) y precipitando la miocardiopatía arritmogénica.
Por el contrario, la remodelación auricular impulsada por IC a través de la presión auricular izquierda elevada y la ectopia de la vena pulmonar promueve la FA.
El mantenimiento del ritmo sinusal se correlaciona con un mejor pronóstico, aunque los fármacos antiarrítmicos enfrentan limitaciones de tolerabilidad.
La ablación con catéter (AC) emerge como la estrategia preferida para el control del ritmo, enlenteciendo la progresión de la FA.
Sin embargo, los resultados clínicos siguen siendo controvertidos: mientras que la AC redujo los eventos de IC en ensayos como el de Di Biase y Li Fangchao, en cambio Bunch, Kuck y Parkash no reportaron diferencias.
De manera similar, la AC redujo la mortalidad en los estudios de Sohns y Marrouche pero no en los de Hunter o Kuck.
Asimismo, la AC redujo consistentemente la recurrencia de la FA, aunque algunos estudios no observaron diferencias.
Las mejoras de la FEVI después de una AC fueron significativas en cohortes seleccionadas pero ausentes en otras, en paralelo con una función cardiopulmonar inconsistente y resultados de calidad de vida.
Estas discrepancias ponen de relieve interrogantes sobre la eficacia de la AC en los distintos subtipos de IC, la duración del seguimiento y las regiones geográficas.
Esta revisión sistemática y metaanálisis evaluó la AC frente a terapias sin ablación en pacientes con FA-IC, estratificando los resultados según el fenotipo de IC, el diseño del estudio, el período de seguimiento, la región y el tipo de FA para aclarar los beneficios clínicos.
En síntesis, la fibrilación auricular (FA) y la insuficiencia cardíaca (IC) suelen coexistir, lo que aumenta el riesgo de eventos de IC, rehospitalización, mortalidad y accidente cerebrovascular.
Si bien los fármacos antiarrítmicos presentan limitaciones, la ablación con catéter (AC) se ha consolidado como el tratamiento de referencia para el control del ritmo en la FA; sin embargo, sus resultados clínicos no son concluyentes.
Los metaanálisis previos han incluido predominantemente ensayos controlados aleatorizados (ECA) o estudios de cohorte con tamaños muestrales y medidas de resultado limitados, que no reflejan de forma exhaustiva y precisa el pronóstico clínico de los pacientes con FA e IC tras la AC.
Sin embargo, la alta prevalencia de la comorbilidad entre FA e IC y la importante carga económica que supone subrayan la importancia de centrarse en el pronóstico clínico de estos pacientes.
Este metaanálisis incluyó sistemáticamente RCTs de alta calidad y estudios de cohorte, que comprendieron un total de 34 estudios y 777.668 pacientes.
El metaanálisis reveló que la AC redujo significativamente el riesgo de eventos de IC (RR, 0,63; IC del 95 %, 0,51-0,77), mortalidad cardiovascular (CV) (RR, 0,54; IC del 95 %, 0,45-0,66), hospitalización CV (RR, 0,81; IC del 95 %, 0,71-0,93), mortalidad por todas las causas (RR, 0,57; IC del 95 %, 0,46-0,70), rehospitalización por todas las causas (RR, 0,87; IC del 95 %, 0,76-0,996), recurrencia de FA (RR, 0,45; IC del 95 %, 0,36-0,57) y ACV (RR: 0,69; IC del 95 %, 0,57-0,83) en comparación con la estrategia basada en la NCA (non-catheter ablation).
La AC demostró beneficios superiores en la mejora de los resultados de los pacientes con FA e IC, incluyendo eventos de IC, mortalidad, rehospitalización, recurrencia de FA e incidencia de ACV.
Además, la AC mostró efectos terapéuticos similares en la mejora de la estructura cardíaca, la función cardiopulmonar y la calidad de vida.
Estos hallazgos respaldaron la eficacia de la AC en el manejo de la FA y la IC.
Iniciando la discusión de los hallazgos señalados, los autores indicaron que la FA combinada con IC aumenta el riesgo de eventos de IC, mortalidad, reingreso hospitalario y accidente cerebrovascular.
Estudios previos han sugerido que la AC puede reducir los resultados clínicos adversos en comparación con la NCA, pero los resultados de la investigación clínica actual siguen siendo inconsistentes.
Un metaanálisis previo evaluó los resultados clínicos de pacientes con FA combinada con IC sometidos a AC, mostrando mejoras en la tasa de hospitalización por IC, la tasa de mortalidad cardiovascular y la tasa de mortalidad por todas las causas.
Sin embargo, solo incluyó RCTs de pacientes con FA combinada con ICFEr, con un número limitado de estudios y pacientes.
El presente metaanálisis fue el primer análisis y discusión integral de los resultados clínicos en esta población, incorporando RCTs y estudios de cohorte, y explorando la amplia aplicabilidad de la AC en esta población de pacientes a través del análisis de subgrupos.
Los resultados de este metaanálisis indicaron que, en comparación con la NCA, la AC puede reducir las tasas de eventos de IC, las tasas de mortalidad, las tasas de reingreso hospitalario, la recurrencia de la FA y la ocurrencia de accidente cerebrovascular en pacientes con FA combinada con IC.
La AC también puede mejorar la estructura cardíaca, la función cardiopulmonar y la calidad de vida, y la mayoría de los resultados no mostraron diferencias significativas en los análisis de subgrupos.
Se observó consistencia en la mayoría de los análisis de subgrupos y de sensibilidad, lo que sugirió que los pacientes con FA combinada con IC podrían beneficiarse de la intervención temprana con AC.
La prevalencia global de IC varía de 1 a 3%, con el predominio de ICFEr permaneciendo estable o incluso disminuyendo con los años, mientras que la prevalencia de ICFEp está en aumento y puede convertirse en la forma predominante de IC en el futuro.
La FA a menudo coexiste con ICFEp lo que lleva a un aumento del 30 al 40% en las tasas de hospitalización y mortalidad por IC.
Los tratamientos convencionales en forma de farmacoterapia para ICFEr muestran una efectividad limitada o contraindicaciones en pacientes con ICFEp
Actualmente, la AC se recomienda como un tratamiento de Clase I para la FA en pacientes con ICFEr, reduciendo las tasas de eventos de IC pero mostrando una eficacia nula o limitada en pacientes con ICFEp.
Este metaanálisis, basado en un tamaño de muestra mayor, indicó que el tratamiento con AC puede reducir los eventos de IC en pacientes con ICFEp, al mismo tiempo que redujo las hospitalizaciones por causas cardiovasculares, las recurrencias de FA y las tasas de ictus/AIT, pero no se han observado beneficios significativos en las tasas de mortalidad cardiovascular.
Además, la AC puede mejorar la LAD, el BNP, el NT-proBNP y la clasificación de la NYHA en pacientes con ICFEp, pero no se han observado mejoras significativas en la FEVI, el PM6M ni en el VO2 máximo.
La falta de una mejora significativa del pronóstico clínico puede deberse a las limitaciones de la investigación en ICFEp: los criterios de inclusión del ensayo CABANA no diagnosticaron definitivamente la IC, sino que se basaron únicamente en la evaluación funcional de la NYHA para definirla.
Muchos síntomas se superponen entre la FA y la IC, lo que es especialmente difícil en pacientes con ICFEp.
Además, el ensayo CABANA utilizó el criterio de valoración compuesto de mortalidad por todas las causas, ictus, hemorragia grave o paro cardíaco como criterio de valoración principal, y el resto fueron criterios de valoración secundarios.
Los criterios de inclusión en el estudio de Parkash et al. fue la clasificación combinada de la NYHA y el NT-proBNP elevado proporcionaron una definición más completa para los pacientes con ICFEp.
Fue el primer estudio en comparar pacientes con ICFEr e ICFEp en un análisis de subgrupos .
El estudio de Chieng et al. utilizó criterios de inclusión que incluían síntomas, BNP, evidencia cardíaca e incluso parámetros hemodinámicos invasivos, lo que aumentó la precisión de la inclusión de pacientes, pero limitó su aplicabilidad .
Las mejoras no significativas en la FEVI, la prueba de 6 minutos de duración (PM6M) y el VO2 máximo .entre los pacientes con ICFEp se puede atribuir a la patofisiología distinta de la enfermedad: en primer lugar, la ICFEp se caracteriza principalmente por una función diastólica ventricular izquierda deteriorada, mientras que la ablación con catéter mejora principalmente la contractilidad auricular con efectos limitados en el rendimiento diastólico ventricular, lo que podría explicar los modestos beneficios clínicos;
en segundo lugar, los pacientes con ICFEp suelen presentar hiperactivación simpática y tono vagal reducido, lo que conduce a una desensibilización del receptor β-adrenérgico miocárdico y una desregulación del calcio; si bien la ablación reduce los desencadenantes de arritmia auricular, su capacidad para corregir el desequilibrio autonómico sigue siendo limitada en comparación con la ICFEr, lo que resulta en mejoras menos pronunciadas en la FEVI, la PM6M y el VO 2 pico .
Los RCTs en curso, como la comparación de AC para FA en pacientes con ICFEp con tratamiento convencional (CABA-HFPEF; NCT05508256) y AC para FA en pacientes con ICFEp (STABLE-SR IV; NCT06125925), pueden proporcionar evidencia más definitiva de los beneficios del tratamiento con AC en pacientes con ICFEp.
Al revisar los metaanálisis publicados según su sugerencia, los autores identificaron comparaciones importantes: Chen no encontró diferencias significativas en pacientes con ICFEp entre AC y terapia médica (particularmente control del ritmo basado en drogas antiarrítmicas) en hospitalizaciones por IC, admisiones por cualquier causa o mortalidad, en consonancia con los propios hallazgos, excepto por los beneficios de la hospitalización por IC.
Existen diferencias metodológicas ya que Chen incluyó estudios de casos y controles.
Androulakis informó un mejor mantenimiento del ritmo sinusal y una reducción de las admisiones por IC (pero no de la mortalidad por cualquier causa) después de AC, en consonancia con los resultados de los autores.
Cabe destacar que el estudio de Androulakis tuvo un tamaño de muestra limitado y definiciones de ICFEp heterogéneas (FEVI > 45% o > 50%) en comparación con los criterios más estrictos de este estudio.
Tras el seguimiento a corto plazo de pacientes con FA combinada con IC que recibieron tratamiento con AC, se reveló una disminución en las tasas de eventos de IC.
Sin embargo, el seguimiento a largo plazo no mostró beneficios significativos, lo que impulsó un análisis de subgrupos para investigar el impacto de la duración del seguimiento en los resultados clínicos.
Este metaanálisis demostró además que la AC puede reducir las tasas de eventos de IC a corto y largo plazo, las tasas de mortalidad, las tasas de recurrencia de FA, la FEVI, los niveles de BNP, el estado funcional y las puntuaciones del MLHFQ en pacientes con FA e IC.
La AC no mejoró las tasas de hospitalización a corto plazo ni las ocurrencias de accidente cerebrovascular en pacientes con FA combinada con IC, pero se observaron beneficios durante el seguimiento a largo plazo.
La falta de una mejora significativa en el pronóstico clínico a corto plazo puede deberse a las limitaciones del estudio: el estudio de Marrouche et al. tuvo más pacientes que cruzaron del grupo de CA al grupo de control en comparación con el grupo de control del fármaco, lo que potencialmente no resultó en ninguna diferencia en las tasas de hospitalización entre los dos grupos a corto plazo.
El estudio de Olshausen et al. fue un estudio de cohorte, donde factores de confusión no coincidentes pueden haber afectado los resultados.
Sin embargo, todavía se recomienda que todos los pacientes con FA combinada con IC se sometan a un tratamiento temprano con AC para mejorar los resultados clínicos tanto a corto como a largo plazo.
La AC se asocia con mejoras en las tasas de eventos de IC, tasas de mortalidad, recurrencia de FA, clasificación de la NYHA y puntuaciones del MLHFQ en pacientes asiáticos y occidentales con FA combinada con IC.
Sin embargo, no hubo mejoras significativas en las tasas de eventos de IC, tasas de mortalidad cardiovascular y accidente cerebrovascular en estudios globales.
Este metaanálisis sugirió que la AC es altamente aplicable a pacientes asiáticos y occidentales, mejorando la estructura cardíaca y la función cardiopulmonar, mejorando así la calidad de vida y el pronóstico.
Esto indicó la idoneidad de la AC para pacientes con FA combinada con IC en regiones asiáticas y occidentales; La ablación del nódulo auriculoventricular con implante de marcapasos como estrategia de ablación alternativa también se utiliza en pacientes con FA combinada con IC.
El análisis de subgrupos reveló que, en términos de farmacoterapia, la AC se asoció con mejoras en la FEVI, la DAI, la prueba de 6 minutos de duración (PM6M) y el cuestionario MLHFQ.
En el análisis de subgrupos, la ablación del nódulo auriculoventricular con implante de marcapasos en el grupo NCA, no se observaron beneficios significativos en las tasas de eventos de IC ni en las tasas de mortalidad por cualquier causa en relación al grupo AC.
Sin embargo, los estudios sobre la ablación del nódulo auriculoventricular con implante de marcapasos en el grupo NCA son limitados, y estudios previos utilizaron estimulación ventricular.
Se requieren futuras investigaciones para evaluar la comparación entre la AC y la ablación del nódulo auriculoventricular con implante de marcapasos para profundizar en los resultados clínicos de estos tratamientos.
Por lo tanto, la AC puede mejorar el pronóstico clínico de los pacientes con FA combinada con IC.
La hipótesis de los autores es que esto se logra a través de los siguientes mecanismos: en primer lugar, la AC puede restaurar el RS, haciendo que el ritmo sea más regular para mejorar la función diastólica y sistólica, mejorando así la FEVI y aliviando síntomas como palpitaciones, fatiga, disnea e intolerancia al ejercicio.
En segundo lugar, puede reducir la recurrencia de la FA, la cual puede contribuir a la progresión de la IC al causar mayor daño al músculo cardíaco y promover la remodelación eléctrica.
La AC se dirige a las áreas del corazón responsables de desencadenar la FA, interrumpiendo las señales eléctricas anormales y reduciendo la probabilidad de recurrencia de la FA.
Al mantener el ritmo sinusal durante períodos más largos, la AC puede prevenir el impacto negativo de la FA en la progresión de la IC.
Además, la AC se ha asociado con mejoras en la función y la estructura cardíacas.
La FA combinada con IC puede resultar en cambios estructurales en el corazón con el tiempo, como dilatación auricular y disfunción ventricular.
Al abordar la arritmia subyacente a través de la AC, se puede ayudar a preservar la función cardíaca, prevenir una mayor remodelación adversa y potencialmente revertir algunos de los cambios estructurales que se han producido.
La AC puede mejorar significativamente las mediciones ecocardiográficas en los pacientes, incluyendo la FEVI, la DAI y marcadores de función cardiopulmonar como el BNP, el NT-proBNP, la clasificación de la NYHA, la prueba de 6 minutos de duración (PM6M) y el VO2 máximo.
El control y el mantenimiento del ritmo sinusal son cruciales en el manejo clínico de estos pacientes.
En conclusión, los autores especularon que la AC, al mejorar el remodelado estructural cardíaco y mantener el RS, puede reducir los eventos de IC, la mortalidad, las tasas de reingreso hospitalario, la incidencia de ictus, las tasas de recurrencia de FA y, además, mejorar la calidad de vida en esta población de pacientes.
Por lo tanto, recomendaron el inicio temprano del tratamiento con AC en pacientes en esta categoría.
La fortaleza clave de este estudio reside en la inclusión exhaustiva de estudios de cohorte y ECA sobre pacientes con FA combinada con IC, con un gran número de artículos y muestras de pacientes, lo que hace que las conclusiones sean más fiables.
Los resultados se mantuvieron consistentes en el análisis de sensibilidad, lo que indicó estabilidad.
Las limitaciones del estudio fueron las siguientes: la mayoría de los RCT incluidos en este metaanálisis tuvieron un diseño abierto, en el que tanto los pacientes como los investigadores conocían la asignación de grupos y los detalles del tratamiento.
Este conocimiento podría llevar al abandono o la retirada de los pacientes, así como a introducir sesgo en las mediciones subjetivas de los resultados, lo que causaría errores sustanciales.
Sin embargo, varios estudios incluidos implementaron metodologías para mitigar el sesgo de etiqueta abierta:
(i) los ensayos CASTLE-AF y CAMERA-MRI emplearon comités de criterios de valoración independientes para la adjudicación ciega de los criterios de valoración duros (hospitalizaciones/muertes por insuficiencia cardíaca);
(ii) ciertos estudios utilizaron mediciones de FEVI/DA derivadas de resonancia magnética cardíaca, niveles de BNP o distancia recorrida en una caminata de 6 minutos como criterios de valoración principales para reducir el sesgo de evaluación subjetiva; (iii) en el ensayo RAFT-AF, los datos del cuestionario MLHFQ se recopilaron automáticamente a través de plataformas electrónicas de terceros para minimizar los riesgos de intervención del investigador.
Además, se observó una heterogeneidad significativa entre los estudios incluidos, por ejemplo se utilizaron diversos criterios para definir la ICFEp.
El estudio Rahman definió la ICFEp como pacientes con IC con FEVI ≥ 50%, Fukui definió la ICFEp como pacientes con IC con FEVI ≥ 50% y disfunción diastólica del ventrículo izquierdo, y Chieng la definió como pacientes con IC con BNP, PCWP y FEVI elevados ≥ 50%.
Los métodos de tratamiento también variaron: el grupo de ablación incluyó principalmente el aislamiento de las venas pulmonares como estrategia de ablación, posiblemente con ablación lineal adicional; los tratamientos del grupo control variaron con AATAC utilizando amiodarona, RAFT-AF que requirió solo medicación para el control de la frecuencia cardíaca y el estudio Rauber que empleó la ablación del nódulo auriculoventricular con implante de marcapasos.
Los estudios de Rauber, Chieng presentaron tamaños muestrales pequeños, lo que resultó en intervalos de confianza más amplios en los resultados, aumentando así el riesgo de falsos positivos y falsos negativos.
La heterogeneidad fue particularmente pronunciada en los resultados cuantitativos, como la FEVI, la DAI y la clasificación de la NYHA.
Más allá de los factores previamente identificados, atribuyeron esta variabilidad a la subjetividad inherente de estos criterios de valoración, especialmente en estudios abiertos donde el conocimiento de los evaluadores sobre la asignación del tratamiento puede influir en las mediciones, agravado por las diferencias metodológicas entre estudios en cuanto a los protocolos de medición, las técnicas de los operadores y las prácticas específicas de cada centro, lo que contribuye a una elevada heterogeneidad.
Además, la combinación de estudios de cohorte con ECA en metaanálisis puede aumentar sustancialmente la heterogeneidad observada.
Este efecto es particularmente evidente en estudios que no emplean el emparejamiento por puntuación de propensión, donde es probable que persista un sesgo de selección significativo y factores de confusión residuales.
Cuando surjan resultados contradictorios de los análisis de subgrupos según el diseño del estudio, el grupo investigador recomendó encarecidamente priorizar las conclusiones derivadas de la evidencia de los ECA, dada su mayor protección contra los factores de confusión mediante la aleatorización.
Como conclusiones, esta revisión sistemática y metaanálisis reveló que la ablación con catéter es superior a la NCA en la reducción de las tasas de eventos de IC, mortalidad, reingresos hospitalarios, recurrencia de FA y accidente cerebrovascular en pacientes con fibrilación auricular combinada con IC.
También presentó efectos terapéuticos similares en la mejora de la función cardiopulmonar y la calidad de vida.
Sin embargo, existe un número limitado de estudios en el análisis de subgrupos de ICFEp y ablación del nódulo auriculoventricular con implante de marcapasos.
Se necesita más evidencia de ECA a gran escala, tanto en curso como en el futuro, para extraer conclusiones definitivas.
* Zhang X, Wei M, Xue P, Tang B. Meta-analysis of comprehensive prognostic evaluation in patients with atrial fibrillation complicated by heart failure after catheter ablation. Sci Rep. 2025 Sep 25;15(1):32785. doi: 10.1038/s41598-025-16166-3. PMID: 40998847; PMCID: PMC12464206.
