Puntuación y escala de fragilidad clínica para estimar la mortalidad a largo plazo tras el intento de resucitación
Investigadores suizos que se desempeñan en seis instituciones hospitalarias de su país realizaron un estudio complementario del ensayo clínico aleatorizado CLEAR con el propósito de evaluar
una puntuación para estimar la mortalidad a largo plazo en pacientes reanimados de un paro cardíaco, evaluando simultáneamente su estado de su fragilidad clínica y publicaron sus conclusiones en la edición del 2 de septiembre de 2025 del JAMA Network Open*.
La NOTICIA DE LA DÍA comentará hoy esta publicación,
En la introducción al desarrollo de su estudio los autores señalaron que en los últimos años, la proporción de pacientes hospitalizados con múltiples enfermedades crónicas y fragilidad ha aumentado, lo que incrementa la complejidad general de la atención.
Se sabe que los pacientes ingresados en centros de cuidados agudos tienen un mayor riesgo de muerte en los siguientes 5 años, que oscila entre aproximadamente el 16,3 % y el 28,8 % dentro del año de la hospitalización y hasta el 39,7 % a largo plazo (≥5 años), que es más alto que en la población general suiza.
Sin embargo, la edad por sí sola no es un predictor confiable de mortalidad; en cambio, la fragilidad y las comorbilidades se reconocen como factores de riesgo independientes más fuertes.
En consecuencia, existe un creciente interés en el uso de puntajes de riesgo clínico para mejorar la predicción de resultados y guiar la asignación de recursos en una población que envejece.
Entre estas puntuaciones, la Escala de fragilidad clínica (CFS por sus siglas en inglés de clinical frailty scale), desarrollada originalmente para evaluar el riesgo y estimar la mortalidad o el ingreso a un hogar de ancianos en pacientes de 65 años o más, ha sido validada desde entonces para su uso en pacientes más jóvenes y gravemente enfermos.
La CFS estima la mortalidad por todas las causas en pacientes de edad avanzada ingresados en departamentos médicos de cuidados agudos y de urgencias.
Otra puntuación pronóstica para cuidados intensivos y otros entornos es la puntuación GO-FAR (Buen resultado tras un intento de reanimación), una puntuación previa al paro cardíaco que estima la probabilidad de supervivencia hasta el alta hospitalaria con un buen resultado neurológico después de un paro cardíaco intrahospitalario.
La puntuación GO-FAR (Good Outcome Following Attempted Resuscitation) es una herramienta pronóstica que predice la probabilidad de una buena recuperación neurológica tras una parada cardiorrespiratoria (PCR) intrahospitalaria.
Se basa en 13 variables previas a la parada, como el estado de conciencia, la edad, la presencia de enfermedades graves como trauma severo o cáncer, disfunción hepática o renal, y la hospitalización por condiciones no cardíacas.
Es útil para apoyar decisiones sobre órdenes de no reanimar (DNR por sus siglas en inglés de do not resuscitate orders) al identificar pacientes con baja probabilidad de sobrevivir con buena función neurológica..
Otra herramienta que captura la carga de comorbilidad y el riesgo de un paciente es el índice de comorbilidad de Charlson (CCI por sus siglas en inglés de Charlson Comorbidity Index).
Sin embargo, el CCI sirve como medida general de la carga de comorbilidad, a menudo derivada de datos de grupos relacionados con el diagnóstico codificado, y suele aplicarse en entornos de investigación o para el ajuste estadístico en modelos de regresión.
Por el contrario, las puntuaciones GO-FAR y CFS son herramientas fáciles de usar que pueden aplicarse rápidamente en la cabecera del paciente, incluso en entornos con recursos limitados, mediante calculadoras en línea de libre acceso.
Actualmente, no está claro si la combinación del CCI con evaluaciones complementarias, como la CFS y la puntuación GO-FAR, puede mejorar el pronóstico de mortalidad a largo plazo en adultos hospitalizados.
Dado que tanto GO-FAR como CFS son fáciles de aplicar en la cabecera del paciente y altamente específicos para desenlaces adversos, la integración de estas herramientas puede mejorar la estratificación temprana del riesgo, las conversaciones sobre el estado del código y la planificación de recursos más allá de lo que ofrecen los índices basados en la comorbilidad por sí solos.
El objetivo de este estudio fue proporcionar una validación externa e independiente de la Escala de Salud Común (CFS) y la puntuación GO-FAR para estimar el riesgo de mortalidad por cualquier causa en pacientes mayores de 18 años.
Este estudio se realizó como análisis complementario del proyecto CLEAR-GUIDE en una cohorte de pacientes adultos hospitalizados.
Reiterando lo señalado, en una población de pacientes cada vez más envejecida y compleja, las herramientas de estimación de riesgos son cruciales para optimizar la toma de decisiones clínicas.
La Escala de Fragilidad Clínica (CFS) evalúa la fragilidad y el riesgo de mortalidad, mientras que la escala de Buen Resultado Tras un Intento de Reanimación (GO-FAR) busca estimar la supervivencia tras un posible paro cardíaco intrahospitalario.
Sin embargo, su capacidad para estimar la mortalidad por cualquier causa en pacientes hospitalizados de todas las edades aún no está clara.
El objetivo de los autores fue evaluar la precisión de las puntuaciones CFS y GO-FAR para estimar la mortalidad por todas las causas a largo plazo entre pacientes hospitalizados por motivos médicos.
Este análisis auxiliar del ensayo CLEAR, un ensayo aleatorizado por grupos, incluyó a 2840 pacientes hospitalizados de seis hospitales docentes suizos.
Al ingreso, del 1 de junio de 2019 al 30 de abril de 2023, se registraron las puntuaciones de CFS, GO-FAR y el Índice de Comorbilidad de Charlson (CCI).
Independientemente del grupo de aleatorización, se realizó un seguimiento a largo plazo del estado vital entre junio y octubre de 2024.
El resultado fue la mortalidad por todas las causas a largo plazo.
Entre 2840 pacientes (edad media [DE]: 68,5 [15,8] años; 1552 [54,6%] varones), 969 (34,1%) fallecieron durante un seguimiento medio (DE) de 3,3 (0,91) años.
La escala GO-FAR y la escala CFS mostraron un buen rendimiento discriminatorio para la mortalidad por cualquier causa, con áreas bajo la curva característica operativa del receptor (AUROC) dependientes del tiempo de 0,78 y 0,74, respectivamente.
La combinación de ambas puntuaciones con el CCI en un modelo de regresión combinado mejoró el AUROC general a 0,87.
Los pacientes en las categorías de riesgo más alto tuvieron un riesgo significativamente mayor de mortalidad por todas las causas (GO-FAR: razón de riesgo ajustada, 20,31; IC del 95 %, 14,71-28,06; P < 0,001; y CFS: razón de riesgo ajustada, 8,69; IC del 95 %, 6,83-11,07; P < 0,001).
Ambas puntuaciones demostraron una alta especificidad en sus categorías de riesgo más alto (GO-FAR: 98,2 %; CFS: 99,1 %) pero una baja sensibilidad (GO-FAR: 7,8 %; CFS: 9,4 %).
Los resultados indicaron que de 100 pacientes hospitalizados en la categoría más alta de GO-FAR (≥14 puntos), se espera que aproximadamente 69 mueran, mientras que entre los de las categorías más bajas, se espera que aproximadamente 67 sobrevivan (valor predictivo positivo y negativo del 69,1 % y 67,3 %, respectivamente).
Proponiendo el debate sobre estas observaciones los investigadores suizos destacaron que este estudio tuvo como objetivo validar 1 puntuación previa al paro cardíaco (puntuación GO-FAR) y 1 escala de fragilidad (CFS) para estimar el riesgo de mortalidad por cualquier causa en una cohorte prospectiva de pacientes hospitalizados médicos de 18 a 99 años de edad y con seguimiento de hasta 5,3 años.
Ambas puntuaciones fueron factores independientes asociados con la mortalidad por cualquier causa y se mantuvieron robustas después de ajustar por sexo, conglomerado, diagnóstico principal y centro de estudio.
La puntuación GO-FAR y la CFS mostraron un rendimiento pronóstico aceptable en la cohorte suiza, superando notablemente la edad del paciente por sí sola, que es un componente de todas las puntuaciones mencionadas.
La sensibilidad y el VPN fueron particularmente altos en las categorías de mayor riesgo para ambas puntuaciones, aunque a costa de una baja especificidad.
Agregar el CCI mejoró aún más el rendimiento pronóstico de ambas puntuaciones.
En general, la mortalidad por todas las causas en la cohorte fue del 34,1 %.
Estos datos coincidieron con investigaciones internacionales previas que informaron tasas de supervivencia a largo plazo similares en pacientes hospitalizados por motivos médicos, que fueron desde el 28,8 % en el plazo de un año desde el ingreso hospitalario hasta el 39,7 % durante 5 años.
Hasta donde se sabe, esta fue la primera validación de la puntuación GO-FAR para el resultado de la mortalidad por todas las causas en pacientes hospitalizados por motivos médicos.
La puntuación GO-FAR se desarrolló en 2013 utilizando datos del Registro de Resucitación Get With the Guidelines de EE. UU. y tuvo como objetivo estimar la supervivencia hasta el alta hospitalaria con un resultado neurológico favorable en caso de un paro cardíaco intrahospitalario.
El rendimiento discriminatorio en la cohorte de validación interna fue bueno, con un AUROC de 0,78.
Los estudios de validación externa de la puntuación GO-FAR han demostrado su sólido rendimiento pronóstico, logrando un rango de AUROC de 0,68 a 0,85 al estimar sus resultados validados.
En 2 metaanálisis recientes, el AUROC agrupado fue de 0,78.
Aunque validados para un resultado diferente, estos resultados se alinearon con el buen desempeño de la puntuación en la estimación de la mortalidad por todas las causas a largo plazo en la cohorte de los autores en la que la puntuación GO-FAR logró un AUROC de 0,78 para estimar la mortalidad por todas las causas a largo plazo.
La similitud de estos hallazgos puede no ser casual.
La puntuación GO-FAR incorpora 13 factores, muchos de los cuales reflejan afecciones subyacentes o enfermedades crónicas, como la afección neurológica al ingreso, cáncer metastásico o hematológico, residencia en un centro de enfermería especializada e insuficiencia renal o diálisis.
Investigaciones previas han demostrado que estos factores son factores de riesgo independientes para la mortalidad por todas las causas.
Por lo tanto, esto puede explicar el desempeño similar de la puntuación GO-FAR en la cohorte aquí presentada.
Sin embargo, se necesita más investigación para confirmar esta hipótesis.
De manera similar, el CFS demostró un desempeño consistente con estudios de validación previos que evaluaron la mortalidad por todas las causas.
Theou et al informaron un AUROC de 0.73 para la mortalidad por todas las causas a 2 años y 0.70 para la mortalidad por todas las causas a 5 años en pacientes no institucionalizados de 50 a 104 años.
Rueegg et al observaron un AUROC de 0.77 para el desempeño del CFS en la predicción de la mortalidad por todas las causas a 1 año en una cohorte de pacientes del departamento de emergencias de 65 años y mayores.
Chong et al encontraron un AUROC de 0.80 en pacientes geriátricos de 65 años y mayores.
En la cohorte suiza, que incluyó pacientes de 18 a 99 años y seguidos por hasta 5 años, el CFS demostró un AUROC de 0.74.
Además, el CFS se asoció significativamente con la mortalidad por todas las causas.
Esta asociación fue aún más pronunciada en pacientes clasificados en la categoría de fragilidad severa (puntuación CFS, 7-9), donde el HR ajustado aumentó significativamente.
En consonancia con estos hallazgos, trabajos previos han reportado asociaciones similares, con categorías de CFS más altas (puntuación CFS, ≥5) que demuestran un mayor riesgo de mortalidad por cualquier causa.
Sin embargo, la falta de puntos de corte estandarizados en los estudios para definir la fragilidad frente a la no fragilidad dificulta las comparaciones directas entre categorías.
A pesar de haber sido desarrollado para un resultado diferente, el puntaje GO-FAR demuestra potencial para estimar la mortalidad por todas las causas y puede ayudar en la toma de decisiones clínicas en pacientes hospitalizados.
De manera similar, el CFS es una herramienta práctica para evaluar la fragilidad e identificar pacientes de alto riesgo.
Ambos puntajes son fáciles de calcular utilizando calculadoras en línea gratuitas.
Ambos puntajes son altamente específicos para identificar individuos con riesgo elevado de mortalidad por todas las causas, y sus fuertes VPN respaldan aún más su utilidad para identificar pacientes con probabilidades de sobrevivir.
En particular, las categorías de mayor riesgo se asociaron con HR ajustados significativamente elevados, lo que subraya su capacidad para delinear un subgrupo particularmente en riesgo.
Por lo tanto, la principal utilidad de estas herramientas radica en identificar pacientes con alto riesgo de muerte.
Sin embargo, los profesionales clínicos deben ser conscientes de los posibles sesgos, incluido el riesgo de una profecía autocumplida en el pronóstico.
Esto describe cómo la notificación de un mal pronóstico, entre otros factores mediante puntuaciones de riesgo, en una etapa temprana del tratamiento puede llevar a una modificación o interrupción del mismo, lo que resulta en una mayor incidencia de malos resultados.
Cabe destacar que, en la cohorte suiza, los médicos no disponían de información sobre ninguna de las puntuaciones calculadas, por lo que parece improbable que exista una influencia.
Las fortalezas de este estudio incluyen la gran población de pacientes de todas las edades de seis hospitales docentes suizos.
Además, el equipo médico involucrado en las decisiones de tratamiento desconocía las puntuaciones calculadas, lo que limitó su impacto en la toma de decisiones clínicas.
Aun así, este estudio presentó limitaciones.
En primer lugar, el estudio solo incluyó pacientes hospitalizados de seis hospitales docentes suizos y excluyó a los pacientes con demencia o delirio, ambos factores significativos asociados con la mortalidad y partes integrales del GO-FAR y el CFS.
Esto limitó la aplicabilidad de los hallazgos a otros entornos.
En segundo lugar, los cambios en el estado médico de los pacientes no se evaluaron posteriormente ni se incluyeron en el análisis final.
En tercer lugar, el estado vital se evaluó mediante el análisis de los historiales médicos y los obituarios publicados.
Por lo tanto, es posible que algunas muertes pasaran desapercibidas.
Concluyendo, en este análisis complementario de un ensayo multicéntrico aleatorizado por conglomerados, la puntuación GO-FAR y la CFS mostraron un buen rendimiento en la estimación del riesgo de mortalidad por cualquier causa a largo plazo.
La puntuación GO-FAR mostró el mejor rendimiento discriminatorio, y este rendimiento se mejoró aún más al añadir el CCI.
Dada la creciente importancia de iniciar conversaciones sobre el estado del código de conducta en las primeras etapas de la hospitalización, ambas puntuaciones se aplican cada vez más en este contexto.
Por lo tanto, la posibilidad de utilizar puntuaciones ya calculadas para la estimación adicional de la mortalidad por cualquier causa puede resultar muy valiosa para facilitar una toma de decisiones oportuna e informada.
Dado que tanto la puntuación GO-FAR como la CFS son fáciles de usar, están fácilmente disponibles y se basan en información clínica fácilmente disponible, tienen el potencial de aplicarse en una amplia gama de entornos hospitalarios.
Por lo tanto, podrían ayudar a estratificar mejor a los pacientes en riesgo y optimizar la asignación de recursos.
Además, dado que estas herramientas se basan en variables clínicas y no en datos específicos del sistema de salud, los hallazgos podrían ser aplicables a otros entornos.
Sin embargo, se requiere validación en otras poblaciones y entornos de atención médica para confirmar su generalización.
* Zumbrunn SK, Bissmann B, Gross S, Becker C, Arpagaus A, Gössi F, Schuetz P, Leuppi JD, Aujesky D, Hug BL, Peters T, Templeton AJ, Bassetti S, Hunziker S. Good Outcome Following Attempted Resuscitation Score and Clinical Frailty Scale for Estimating Long-Term Mortality: An Ancillary Study of the CLEAR Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2025 Sep 2;8(9):e2534690. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2025.34690. PMID: 41026487.
