Heterogeneidad clínica y determinantes pronósticos en la vasculitis reumatoide
Investigadores que se desempeñan en el Departamento de Medicina Integrativa y la Estación de Investigación Postdoctoral del Hospital Jinling, -Hospital Afiliado a la Facultad de Medicina de la Universidad de Nanjing, China, realizaron un análisis sistemático de las manifestaciones específicas de cada órgano, los resultados terapéuticos y las correlaciones de biomarcadores, de la vasculitis reumatoide, una rara complicación de la artritis reumatoidea, y publicaron sus observaciones en la edición del 15 de septiembre de 2025 de Frontiers in Immunology*.
La NOTICIA DEL DÍA comentará hoy los hallazgos de esta publicación.
En el inicio de su artículo, los autores plantearon que
la artritis reumatoide (AR) es un trastorno autoinmune sistémico caracterizado por inflamación articular crónica, con manifestaciones extraarticulares que afectan múltiples sistemas orgánicos.
Entre estas, la vasculitis reumatoide (RV por sus siglas en inglés de rheumatoid vasculitis), una complicación grave de la AR, se caracteriza por la inflamación de vasos sanguíneos de tamaño pequeño a mediano, lo que lleva a daño cutáneo, neurológico, cardíaco, pulmonar y renal.
La RV conlleva una morbilidad y mortalidad significativas debido a su propensión a la isquemia tisular y la disfunción orgánica, lo que requiere un diagnóstico y tratamiento oportunos.
Sin embargo, hay una notable ausencia de guías clínicas para el manejo y el tratamiento.
Las investigaciones sistemáticas sobre los patrones epidemiológicos de la entidad, la heterogeneidad en las manifestaciones clínicas, las estrategias terapéuticas y los determinantes pronósticos siguen siendo limitadas.
La literatura actual se centra predominantemente en informes de casos aislados y estudios de cohorte a pequeña escala, que carecen de análisis multivariados sólidos.
En consecuencia, se necesitan con urgencia más estudios sobre análisis sistemáticos de estos casos de RV para establecer marcos basados en la evidencia para el manejo de esta complicación de la AR de alto riesgo.
Este estudio analizó sistemáticamente datos clínicos de 112 casos de RV, derivados de informes globales de casos, para definir exhaustivamente las características demográficas, las manifestaciones clínicas y la afectación orgánica, a la vez que consideró las modalidades diagnósticas y terapéuticas.
Además, los autores investigaron los factores críticos que influyen en los resultados clínicos para sentar las bases para optimizar el diagnóstico temprano, las intervenciones activas y la evaluación pronóstica en los pacientes afectados.
Haciendo un repaso sintético de lo expresado vale enfatizar que la vasculitis reumatoide (RV), una complicación extraarticular grave de la artritis reumatoide (AR), se limita actualmente a informes de casos fragmentados y a la falta de consenso sobre los protocolos diagnósticos y terapéuticos.
Este estudio evaluó sistemáticamente la heterogeneidad clínica, los determinantes pronósticos y los desafíos del manejo de la afección mediante un análisis exhaustivo de informes de casos.
Para ello el grupo del Hospital Jinling realizó una revisión sistemática de 112 casos de RV incluidos en publicaciones disponibles en PubMed, Scopus y Embase en los últimos 10 años.
Tras una doble revisión y la exclusión de casos con factores de confusión (enfermedades autoinmunes concurrentes, vasculitis inducida por fármacos y casos asociados a infecciones), se extrajeron datos que abarcaban datos demográficos, patrones de afectación orgánica, tratamientos y resultados.
Los análisis estadísticos y la visualización de datos se realizaron con el software R.
Se realizó un análisis comparativo entre el grupo de mortalidad, que mostró tasas significativamente más altas de infecciones concurrentes ( P = 0,03) y títulos elevados de anticuerpos antipéptido citrulinado cíclico (anti-CCP) ( P = 0,04) en comparación con el grupo de supervivencia.
Los anticuerpos anti-CCP (péptido cíclico citrulinado) son autoanticuerpos que el sistema inmunitario produce y que atacan los tejidos sanos, especialmente las articulaciones.
Su presencia en la sangre puede ser un indicador para el diagnóstico de la artritis reumatoidea,
La prueba de anti-CCP se realiza a partir de una muestra de sangre y, junto con otras pruebas como el factor reumatoide (FR), ayuda a confirmar el diagnóstico, predecir la progresión de la enfermedad y diferenciarla de otras condiciones inflamatorias.
Solo menos de la mitad de los registros médicos tuvieron confirmación histopatológica del diagnóstico, lo cual fue particularmente notable en la afectación cardíaca (14,3 %, 1/7), pulmonar (33,3 %, 2/6) y cerebral (25,0 %, 9/36).
Durante la inducción de la remisión de la enfermedad, los glucocorticoides siguieron siendo la terapia primaria.
Tanto los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (DMARDs por sus siglas en inglés de disease-modifying antirheumatic drugs) sintéticos convencionales ( P < 0,05) como los DMARDs biológicos ( P < 0,001) demostraron asociaciones pronósticas favorables.
Al plantear para su análisis las consideraciones consignadas los autores expresaron que este análisis sistemático de 112 informes de casos de RV de la última década proporcionó información crítica sobre la heterogeneidad clínica, los desafíos diagnósticos y los determinantes pronósticos de esta rara complicación de la AR.
Los hallazgos identificaron infecciones concurrentes y niveles elevados de anti-CCP como posibles factores pronósticos adversos en RV, con tasas significativamente más altas de coinfecciones y títulos de anti-CCP observados en casos fatales en comparación con los sobrevivientes.
Estos resultados estuvieron en línea con el estudio de seguimiento de 2 años de Olivé et al. de 41 pacientes con RV, lo que demostró que la infección fue uno de los principales impulsores de mortalidad junto con la progresión de la vasculitis, lo que subrayó la importancia pronóstica crítica del manejo de la infección.
Si bien los estudios previos rara vez han abordado el papel de los anti-CCP en la patogénesis de la RV, su importancia patogénica está bien establecida en la sinovitis de AR, particularmente su sensibilidad superior sobre el FR para evaluar la actividad de la enfermedad y la destrucción articular.
El hallazgo de los autores de la correlación negativa de los anti-CCP con resultados favorables lo posiciona como un indicador de laboratorio prometedor para el pronóstico de RV.
La patogénesis exacta de la RV sigue siendo incompletamente comprendida.
Los estudios existentes sugieren que la deposición de complejos inmunes, formada por la unión de autoanticuerpos (factor reumatoide y anticuerpos anti-CCP) a sus antígenos diana, desempeña un papel central.
Estos complejos inmunes circulantes se depositan en las paredes vasculares, desencadenando la activación de la cascada del complemento, regulando positivamente las moléculas de adhesión (p. ej., ICAM-1 y VCAM-1) y reclutando neutrófilos, lo que en última instancia conduce a la inflamación de la pared vascular.
El examen histopatológico generalmente revela infiltración perivascular de células mononucleares y/o neutrófilos, que puede estar acompañada de evidencia de destrucción de la pared vascular.
Aunque la RV es una afección sistémica, no afecta a todos los órganos.
En cambio, se dirige predominantemente a vasos pequeños y medianos, y las arterias más grandes (p. ej., la aorta) rara vez se ven afectadas.
El análisis realizado reveló una afectación predominante cutánea y del sistema nervioso central, que generalmente se presenta como afectación orgánica aislada, lo que contrasta con los hallazgos de una revisión sistemática de 2006 que destacó el predominio cutáneo y del sistema nervioso periférico.
Esto podría deberse a los avances en las técnicas de neuroimagen y la experiencia clínica acumulada, lo que mejora la sensibilidad diagnóstica para la vasculitis del SNC.
Clínicamente, la afectación cutánea se manifiesta principalmente como vasculitis de vasos pequeños a medianos, que se presenta con erupciones cutáneas, ulceraciones, lesiones de Bywater (pápulas purpúricas), púrpura palpable, parches eritematosos, lesiones dolorosas, síntomas de Raynaud y complicaciones gangrenosas.
Entre estas manifestaciones, las erupciones cutáneas y las lesiones ulcerativas son las características clínicas observadas con mayor frecuencia.
La afectación neurológica se observó en una proporción sustancial de este estudio, que se manifestó predominantemente como dolor de cabeza, alteración de la conciencia, disfasia, desequilibrio postural, debilidad de las extremidades/disfunción motora, convulsiones y parálisis del nervio facial.
Estas anomalías neurológicas y motoras generalmente respondieron a los corticosteroides y la inmunoterapia, aunque las secuelas neurológicas persistieron en algunos pacientes.
Cabe destacar que los eventos cerebrovasculares en pacientes con AR se atribuyen principalmente a trastornos comórbidos o afecciones subyacentes, y solo una minoría de los casos son directamente atribuibles a la RV.
La afectación del sistema nervioso periférico representa una manifestación clínica frecuente de la RV, que se manifiesta característicamente como mononeuritis múltiple con predilección por las extremidades distales, presentándose clínicamente con alteraciones sensoriales asimétricas, caída de muñeca/pie y déficits motores, aunque ocasionalmente puede presentarse neuropatía simétrica.
Además, la afectación renal y hepática plantea desafíos diagnósticos debido a su inicio insidioso, que se manifiesta principalmente como síntomas constitucionales no específicos, como fiebre y pérdida de peso, lo que subraya la necesidad de una mayor vigilancia clínica en el diagnóstico de RV.
Actualmente, no existen guías clínicas formales para diagnosticar RV.
Solo la mononeuritis múltiple y la vasculitis cutánea podrían diagnosticarse sin evidencia histopatológica definitiva según los criterios de diagnóstico de 1984 propuestos por Scott y Bacon.
En este análisis de informes de casos, más del 50% de los diagnósticos de RV carecían de evidencia patológica, lo que subraya la dependencia de investigaciones auxiliares en la mayoría de los casos.
Por ejemplo, la afectación cerebral se evalúa mediante imágenes de la cabeza (MRI/CT), angiografía o electroencefalografía; manifestaciones cardíacas mediante ecocardiografía y cateterismo cardíaco derecho; y lesiones pulmonares mediante TC de tórax y broncoscopia.
Sin embargo, incluso con estas modalidades, muchos casos clínicamente sospechosos de RV siguen siendo ambiguos en el diagnóstico sin confirmación histopatológica, ya que las manifestaciones extraarticulares de AR pueden originarse a partir de complicaciones vasculares/no vasculíticas debido a diversas etiologías, incluyendo infecciones (p. ej., VEB, -Virus de Epstein-Barr-), trastornos inmunomediados coexistentes (como lupus eritematoso sistémico, síndrome de Sjögren o vasculitis asociada a ANCA -anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos-) o comorbilidades subyacentes (p. ej., hipertensión, diabetes).
Este dilema diagnóstico se ejemplifica con el caso informado por Chen de AR con obstrucción urinaria, donde la afectación renal relacionada con RV se sospechó fuertemente pero no se pudo verificar debido a la ausencia de biopsia renal.
La terapia con glucocorticoides sigue siendo el enfoque terapéutico principal para la inducción de la remisión de la enfermedad en RV.
Sin embargo, este análisis no reveló una correlación significativa entre el uso de glucocorticoides durante la remisión de inducción y los resultados clínicos.
Por el contrario, los csDMARD y los bDMARD, particularmente los bDMARD, demostraron asociaciones pronósticas positivas, lo que refuerza la evidencia emergente de los productos biológicos en el manejo de RV.
En los últimos años, se han expandido las aplicaciones clínicas de los agentes biológicos, incluidos rituximab, abatacept e infliximab en el manejo de la vasculitis reumatoide (RV), con una eficacia clínica favorable demostrada.
Una revisión sistemática de Alves de Cerqueira et al. demostró una remisión clínica completa en el 70% de los casos de RV después de la terapia biológica con rituximab o inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), pero acompañada de una incidencia del 34% de eventos adversos relacionados con la infección.
Los datos observacionales de los autores revelaron una reducción en el uso de bDMARD en pacientes con infecciones coexistentes, lo que destacó un alto nivel de vigilancia de los médicos clínicos hacia el mayor riesgo de infección causado por bDMARD.
Además, durante la fase de revisión bibliográfica de este estudio, se identificaron múltiples casos de RV asociados con agentes biológicos, incluidos adalimumab, tocilizumab y golimumab, donde la mejoría clínica típicamente siguió a la interrupción del fármaco.
Esto subrayó la necesidad de una mayor vigilancia al emplear bDMARD para tratar la AR, dada su capacidad paradójica de inducir vasculitis.
Estos datos revelaron una tendencia bifásica en la incidencia de RV reportada durante la última década.
El descenso inicial (2017-2018) podría reflejar un mejor control de la AR mediante la intervención temprana con productos biológicos, que potencialmente redujeron el desarrollo de RV secundaria.
El reciente aumento en los casos de RV reportados parece reflejar dos factores clave:
primero, el uso significativamente mayor de técnicas de imagen avanzadas en la práctica clínica, lo que ha llevado a mejores tasas de detección;
segundo, e igualmente importante, la creciente conciencia clínica entre los médicos, que ha resultado en enfoques diagnósticos más proactivos, incluyendo la obtención de biopsias de tejido específico y la solicitud de exámenes especializados como estudios de conducción nerviosa o angiografía por resonancia magnética con contraste cuando se sospecha RV.
En conjunto, el perfeccionamiento tecnológico en las herramientas de diagnóstico y una mayor vigilancia clínica mejorarían colectivamente la detección temprana de RV y facilitarían la intervención terapéutica oportuna.
En resumen, esta investigación sistemática mejoró significativamente la comprensión de la RV al delinear sus manifestaciones clínicas, desafíos diagnósticos y terapias.
Un hallazgo crucial subraya que las infecciones comórbidas son un determinante pronóstico crucial en la RV, lo que requiere vigilancia durante todo el manejo de la enfermedad.
Los bDMARD presentaron una doble función, tanto como oportunidades terapéuticas como desafíos clínicos en el manejo de la RV; si bien pueden mejorar la RV, paradójicamente podrían inducir vasculitis y exacerbar el riesgo de infección.
Además, los anticuerpos anti-CCP son un indicador pronóstico prometedor, lo que justifica su validación mediante estudios multicéntricos prospectivos para establecer su utilidad en la predicción de la evolución de la RV.
* Wang D, Lu L, Shen J, Zhang Y, Li M, Shang W. Clinical heterogeneity and prognostic determinants in rheumatoid vasculitis: a systematic analysis of organ-specific manifestations, therapeutic outcomes, and biomarker correlations. Front Immunol. 2025 Sep 15;16:1628504. doi: 10.3389/fimmu.2025.1628504. PMID: 41030445; PMCID: PMC12477216.
