Factores de riesgo de mortalidad en pacientes con enfermedad arterial periférica
Investigadores chinos realizaron una revisión de la literatura tendiente a analizar los factores de riesgo de mortalidad en pacientes con enfermedad arterial periférica y publicaron sus hallazgos en la edición del 30 de septiembre de 2025 de Clinical Medicine de Londres.
La NOTICIA DEL DÍA hoy se ocupará de esta publicación.
Introduciendo el tema los autores apuntaron que la enfermedad arterial periférica (EAP) de las extremidades inferiores es un trastorno aterosclerótico progresivo caracterizado por claudicación intermitente, isquemia crítica de las extremidades (CLI por sus siglas en inglés de critical limb ischemia) o isquemia crónica que amenaza las extremidades (CLTI por sus siglas en inglés de chronic limb-threatening ischemia).
La claudicación intermitente es el síntoma más común, mientras que la CLI y la CLTI representan formas más avanzadas y terminales de la enfermedad, respectivamente.
La EAP afecta a más de 230 millones de adultos en todo el mundo, y está vinculada a una morbilidad y mortalidad significativas, incluido un mayor riesgo de amputación de extremidades.
Mejorar la estratificación del riesgo para estos pacientes es crucial para optimizar las estrategias de manejo y tratamiento.
Varios metaanálisis han destacado una variedad de factores de riesgo relacionados con una mayor mortalidad en individuos con EAP, incluyendo fibrilación auricular (FA), depresión, enfermedad renal crónica, diabetes y otras condiciones comórbidas.
Además, los niveles elevados de biomarcadores sanguíneos como la proteína C reactiva (PCR), el fibrinógeno y la troponina cardíaca se han identificado como predictores significativos del riesgo de mortalidad en pacientes con EAP.
Estos biomarcadores tienen potencial para el desarrollo de modelos de pronóstico clínico para identificar individuos de alto riesgo e informar estrategias preventivas dirigidas.
Los factores de protección, incluyendo la obesidad y el uso de estatinas, se han relacionado con un menor riesgo de mortalidad entre individuos con EAP.
Sin embargo, la evidencia sigue siendo inconclusa debido a factores como tamaños de muestra pequeños, heterogeneidad del estudio y sesgos en la investigación existente.
A pesar de las extensas investigaciones sobre diversos factores de riesgo, las inconsistencias en el diseño del estudio, la evaluación de la exposición y la medición de los resultados dificultan la capacidad de sacar conclusiones definitivas.
Los autores realizaron una revisión exhaustiva de metaanálisis previos para consolidar la evidencia sobre los factores de riesgo de mortalidad en la EAP.
Hasta donde se sabe, este estudio representó la primera revisión general exhaustiva que evaluó todos los factores asociados a la mortalidad en pacientes con EAP.
Sintetizó sistemáticamente la evidencia de revisiones sistemáticas y metaanálisis existentes, evaluando su rigor metodológico, posibles sesgos y validez, proporcionando así un mapa más amplio y detallado de los factores de riesgo asociados a la mortalidad por EAP
Reiterando lo expresado, este estudio ofreció una revisión general para evaluar la calidad metodológica, los sesgos y la fiabilidad de la evidencia sobre los factores que influyen en la mortalidad en personas con enfermedad arterial periférica (EAP).
También ofreció una visión general consolidada de los factores de riesgo identificados.
Se utilizaron PubMed, Web of Science, Cochrane Database of Systematic Reviews y Embase para la búsqueda, cubriendo el período desde el inicio hasta septiembre de 2024.
Se utilizaron AMSTAR y GRADE para evaluar de forma independiente el rigor metodológico y la calidad de la evidencia.
La revisión identificó un total de 29 factores de riesgo, de los cuales 17 se asociaron significativamente con un mayor riesgo de mortalidad, mientras que 12 no mostraron una asociación notable.
La mayoría de la evidencia se calificó como de calidad baja o muy baja, y solo tres factores de riesgo se clasificaron como de calidad moderada.
Los hallazgos clave indicaron que las comorbilidades como la enfermedad renal crónica, la diabetes, el bajo peso, la fibrilación auricular y la depresión fueron contribuyentes importantes a un mayor riesgo de mortalidad.
Por el contrario, la obesidad y el uso de estatinas se identificaron como vinculados a un menor riesgo de mortalidad.
Además, los biomarcadores sanguíneos, incluido el péptido natriurético tipo B N-terminal, la proteína C reactiva (PCR) de alta sensibilidad y la troponina T cardíaca de alta sensibilidad, se identificaron como importantes predictores de mortalidad.
Proponiendo la discusión de los hallazgos antedichos, los autores destacaron los principales y sus posibles explicaciones.
A medida que la población envejece y aumenta la prevalencia de hipertensión, diabetes e hiperlipidemia, las enfermedades panvasculares como la enfermedad coronaria, la enfermedad cerebrovascular y la EAP se han convertido cada vez más en amenazas importantes para la salud.
La oclusión aterosclerótica (ASO por sus siglas en inglés de atherosclerotic occlusion), una de las formas más comunes de EAP, se caracteriza por el desarrollo de placas ateroscleróticas en las arterias de las extremidades inferiores, lo que lleva a estenosis, oclusión e isquemia crónica posterior en dichos miembros afectados.
A medida que mejoran las condiciones de vida y la población continúa envejeciendo, la ASO se ha convertido en un problema de salud importante, en particular entre las personas de mediana edad y mayores.
Esta afección no solo afecta la función motora de las extremidades afectadas, sino que, en casos graves, puede provocar mortalidad.
Los informes sugirieron que la tasa de mortalidad de un año para la ASO fue de aproximadamente el 25%.
A pesar de esto, los factores que influyen en la mortalidad en pacientes con EAP siguen siendo poco conocidos.
Por lo tanto, reducir la mortalidad en pacientes con EAP se ha convertido en un reto crucial en la práctica clínica.
Este estudio utilizó el método de revisión general para examinar los factores clave que afectan la mortalidad en pacientes con EAP, ofreciendo la evidencia más actualizada y completa para fundamentar estrategias que mejoren el pronóstico de los pacientes.
Las enfermedades subyacentes fueron una causa importante del aumento de la mortalidad en pacientes con EAP.
El hallazgo de los autores chinos de que la FA está significativamente relacionada con un riesgo elevado de muerte en pacientes con EAP puede atribuirse a factores de riesgo cardiovascular compartidos, que incluyen edad, diabetes, obesidad e hipertensión, todos los cuales están relacionados con tasas de mortalidad más altas.
Además, la FA está relacionada con niveles elevados de biomarcadores inflamatorios (p. ej., proteína C reactiva e interleucina-6), aumento de la activación plaquetaria, disfunción endotelial y generación de trombina.
En consecuencia, la FA en pacientes con EAP puede conducir a un estado proinflamatorio y protrombótico, que podría causar desestabilización de la placa, ruptura y eventos cardiovasculares adversos posteriores.
Del mismo modo, el hallazgo de que la ERC aumenta el riesgo de mortalidad por todas las causas en individuos diagnosticados con EAP es consistente con los vínculos bien establecidos entre la ERC y la mortalidad cardiovascular.
Curiosamente, este estudio encontró que la obesidad redujo significativamente la mortalidad por todas las causas en individuos sometidos a revascularización de extremidades inferiores (LER por sus siglas en inglés de lower extremity revascularization), mientras que el bajo peso elevó significativamente la mortalidad por todas las causas en individuos diagnosticados con EAP.
Varios factores pueden explicar por qué la obesidad actúa como un factor protector en pacientes quirúrgicos.
El tejido adiposo secreta citocinas y adipocinas, lo que hace que los individuos obesos sean propensos a la inflamación crónica de bajo grado.
Sin embargo, esta inflamación crónica también puede contribuir a la compleja relación entre la obesidad y la mortalidad en la EAP, particularmente en entornos no quirúrgicos.
Esta exposición inflamatoria prolongada puede conducir a una tolerancia a las señales proinflamatorias asociadas con el daño tisular durante la cirugía.
Además, la obesidad cuando se define únicamente por el índice de masa corporal (IMC), no considera las diferencias en la composición corporal, como las proporciones de masa grasa y masa magra.
Se ha sugerido que los individuos con obesidad, incluso con exceso de grasa, pueden poseer más masa magra en comparación con los individuos con bajo peso.
Este aumento de masa muscular magra se ha relacionado con una mejor aptitud cardiorrespiratoria, evaluada mediante el consumo máximo de oxígeno.
Un metaanálisis reveló que las personas con buena condición física, independientemente de su categoría de IMC (peso normal, sobrepeso u obesidad), presentaban tasas de mortalidad similares.
Por el contrario, quienes presentaban una condición física deficiente presentaban las tasas de mortalidad más altas.
Este estudio reveló que la diabetes es un factor de riesgo significativo de mortalidad en personas con diagnóstico de EAP.
La EAP es un signo distintivo de la aterosclerosis avanzada, y los pacientes con EAP a menudo presentan afectación multivascular.
Los mecanismos por los cuales la diabetes acelera la aterosclerosis incluyen el aumento de la actividad plaquetaria, los niveles elevados de factores de coagulación y las concentraciones elevadas de biomarcadores inflamatorios, todos los cuales contribuyen a la progresión de la EAP y a un mayor riesgo de eventos cardiovasculares adversos.
En consecuencia, la muerte súbita a menudo puede ser la indicación clínica inicial de enfermedad coronaria en personas con EAP y diabetes.
Además, este estudio también reveló que la depresión aumenta el riesgo de mortalidad en personas con diagnóstico de EAP.
Los pacientes con EAP se enfrentan a desafíos únicos, y los mecanismos que vinculan la depresión con resultados adversos en la EAP pueden diferir.
Estos mecanismos incluyen limitaciones funcionales de las extremidades inferiores, lo que resulta en una disminución de la resistencia al caminar y mayores tasas de pérdida de movilidad, en comparación con las personas sin EAP.
Además, los pacientes con EAP pueden compartir mecanismos comunes que vinculan la depresión con la enfermedad cardiovascular, como un aumento de la respuesta inflamatoria, factores conductuales y una mayor reactividad plaquetaria.
El régimen de tratamiento farmacológico puede afectar hasta cierto punto el riesgo de muerte en pacientes con EAP
Este estudio encontró que la terapia antiplaquetaria dual (DAPT) está relacionada con un menor riesgo de mortalidad por todas las causas.
El ensayo CHARISMA (Clopidogrel y aspirina versus aspirina sola para la prevención de eventos aterotrombóticos) demostró que, aunque la DAPT no redujo significativamente la incidencia de muerte cardiovascular, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular en comparación con la monoterapia con aspirina, se relacionó con otros beneficios potenciales, como una reducción en eventos vasculares adversos específicos durante un seguimiento medio de 28 meses.
Sin embargo, Armstrong et al. encontraron que, durante un seguimiento de tres años, la terapia antiplaquetaria dual (DAPT) estaba relacionada con un menor riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) y muerte en pacientes con EAP sintomática.
Además, varios estudios han demostrado que la DAPT reduce significativamente la necesidad de revascularización de la lesión diana en comparación con la SAPT.
Este estudio encontró que las estatinas pueden reducir significativamente la mortalidad en pacientes con EAP, aunque los mecanismos subyacentes siguen sin comprenderse por completo.
Los datos de ensayos tanto experimentales como clínicos sugieren varias hipótesis plausibles.
Estas incluyen la estabilización de la placa (p. ej., reduciendo el número de células inflamatorias en placas ateroscleróticas, disminuyendo la secreción de metaloproteinasas de matriz e inhibiendo la síntesis de colesterol en macrófagos), síntesis elevada de óxido nítrico, función endotelial mejorada y activación y adhesión plaquetaria reducida.
Además, se ha demostrado que las estatinas ejercen efectos antiinflamatorios y antitrombóticos significativos tanto en entornos de laboratorio como clínicos.
La muerte celular programada (apoptosis) de las células musculares lisas dentro de la neoíntima, junto con la disminución posterior del grosor de la íntima y la proliferación celular, podría contribuir aún más a los mejores resultados clínicos observados después de los procedimientos endovasculares.
Los marcadores sanguíneos son importantes para predecir el riesgo de mortalidad en pacientes con EAP.
Por otro lado, el estudio también identificó varios marcadores sanguíneos, como la troponina cardíaca, la PCR de alta sensibilidad, el fibrinógeno, el NT-proBNP, la hs-cTnT, la adiponectina y la ADMA, que pueden ser predictores significativos de mortalidad en pacientes con EAP.
Estos resultados son cruciales para mejorar los modelos de predicción, permitiendo la detección temprana de pacientes con EAP de alto riesgo y apoyando la implementación de intervenciones inmediatas.
La evaluación de los biomarcadores elevados en cada paciente permite ajustar las estrategias de tratamiento, garantizando así una protección vascular personalizada.
Respecto a las implicancias clínicas y direcciones futuras, los hallazgos de este estudio enfatizaron la importancia de identificar a los pacientes de alto riesgo (como aquellos con FA, ERC, diabetes, bajo peso, depresión o niveles elevados de biomarcadores específicos) y sugirieron que los médicos realicen un seguimiento más estrecho de estos pacientes y los gestionen de forma más activa, lo que incluye optimizar el tratamiento de la comorbilidad, fortalecer el control del riesgo cardiovascular y prestar atención a la evaluación de la salud mental y el estado nutricional.
Respecto a la paradoja de la obesidad, los autores sugirieron que, al tratar a los pacientes con EAP, se vaya más allá de la simple evaluación del IMC y se enfatice la importancia del análisis integral de la composición corporal y la evaluación de la función cardiopulmonar.
Respecto al efecto protector de las estatinas, sugirieron que se prescriban activamente según las guías clínicas, en ausencia de contraindicaciones, para alcanzar los niveles objetivo de c-LDL.
Biomarcadores como NT-proBNP, hs-cTnT y hs-CRP son útiles para la estratificación del riesgo y pueden utilizarse para identificar a pacientes que, aunque aparentemente estables, presentan un alto riesgo.
Estudios futuros deberían explorar la integración de estos marcadores en modelos de pronóstico clínico para orientar decisiones terapéuticas más precisas.
Se admitió que el estudio presentó varias limitaciones.
Una de ellas fue la restricción de la búsqueda bibliográfica a bases de datos en inglés, lo que podría haber generado un sesgo lingüístico al omitir estudios relevantes publicados en otros idiomas.
En segundo lugar, se basaron exclusivamente en datos publicados, omitiendo investigaciones inéditas o próximas a publicarse, lo que podría afectar la exhaustividad de los hallazgos.
En tercer lugar, este análisis se basó en datos extraídos directamente de revisiones sistemáticas y metaanálisis, excluyendo estudios originales que no formaban parte de estas fuentes.
En conclusión, el estudio destacó que las afecciones subyacentes, como la fibrilación auricular (FA), la enfermedad renal crónica (ERC), la diabetes, el bajo peso y la depresión, contribuyen significativamente al elevado riesgo de mortalidad en pacientes con EAP.
Por el contrario, tanto la obesidad como el uso de estatinas se asociaron a un menor riesgo de mortalidad por cualquier causa.
Además, se observó que biomarcadores como el NT-proBNP, la troponina cardíaca T de alta sensibilidad (hs-cTnT) y la proteína C reactiva de alta sensibilidad (hs-CRP) eran indicadores significativos del riesgo de mortalidad en personas con diagnóstico de EAP.
Palabras clave: enfermedad arterial periférica mortalidad factor de riesgo revisión de paraguas metaanálisis
He Y, He X, Zhang H, Jin J, Liu Y, Chi K, Tang L. Risk factors for mortality in patients with peripheral artery disease: an umbrella analysis. Clin Med (Lond). 2025 Sep 30:100517. doi: 10.1016/j.clinme.2025.100517. Epub ahead of print. PMID: 41038450.
