Estrategia farmacoinvasiva versus terapia fibrinolítica sola en adultos con infarto de miocardio con elevación del segmento ST
Investigadores universitarios de Perú realizaron una revisión sistemática y un metaanálisis de la literatura con el propósito de comparar en pacientes portadores de un infarto de miocardio con elevación del segmento ST, los resultados de dos estrategias de revascularización, estrategia farmacoinvasiva versus terapia fibrinolítica sola, respectivamente, y publicaron sus hallazgos y conclusiones en la edición del 9 de octubre de 2025 de PLoS One*.
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En la introducción los autores indicaron que el infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI) es la isquemia aguda de todo el espesor del miocardio y representa el 30% de los síndromes coronarios agudos.
El STEMI es un problema de salud pública tanto en países industrializados como en desarrollo con una prevalencia global estimada de más de 3 millones de casos por año, lo que lo convierte en la manifestación aguda predominante de la enfermedad coronaria.
A pesar de los avances en la terapia a lo largo de los años, las tasas de mortalidad asociadas con el STEMI siguen siendo altas, particularmente en países de ingresos bajos y medianos que enfrentan limitaciones de recursos y acceso limitado a atención médica integral.
El objetivo principal en el tratamiento de pacientes con STEMI es lograr una reperfusión rápida del miocardio.
Para este propósito, se pueden utilizar estrategias con procedimientos basados en catéter, farmacoterapia o una combinación de ambos.
Así, la intervención coronaria percutánea (ICP) es una estrategia basada en catéter que se prefiere cuando la realiza un equipo experimentado.
Idealmente, en centros con y sin capacidad para ICP primaria, el procedimiento debería completarse en menos de 60 o 90 minutos, respectivamente.
Por otro lado, la terapia farmacológica se basa en agentes fibrinolíticos, en cuyo caso el procedimiento se denomina fibrinólisis, terapia fibrinolítica o trombólisis.
La fibrinólisis reduce la mortalidad en comparación con su no realización.
Sin embargo, en comparación con la ICP primaria, la terapia fibrinolítica puede aumentar el riesgo de reinfarto no fatal y la mortalidad.
El momento de la administración del tratamiento es un factor crítico en el manejo de pacientes con STEMI.
En este sentido, las guías de práctica clínica (GPC) recomiendan brindar tratamiento oportuno (<120 min) con ICP.
Sin embargo, esto no es factible en sistemas de salud donde el tiempo de referencia excede el tiempo establecido o si las redes de STEMI no están implementadas adecuadamente.
Como resultado, la fibrinólisis sola sigue siendo la estrategia de reperfusión más comúnmente disponible y factible en estos entornos.
En este contexto, la estrategia farmacoinvasiva, que consiste en fibrinólisis temprana seguida de angiografía coronaria de rutina y posible ICP dentro de 2-24 horas, surge como una alternativa práctica, avalada por las guías, cuando la ICP oportuna no es factible.
Es importante destacar que, si bien la ICP primaria es el estándar de oro del tratamiento, es importante comparar la estrategia farmacoinvasiva versus la fibrinólisis sola porque esto refleja una vía de decisión clínica más realista y apropiada al contexto en entornos con recursos limitados, donde la mayoría de los pacientes no tienen acceso a una ICP primaria oportuna.
Dada su posible utilidad en sistemas sanitarios con acceso limitado a la ICP primaria, el objetivo de esta revisión sistemática (RS) fue evaluar la eficacia y la seguridad de la estrategia farmacoinvasiva en comparación con la fibrinólisis sola en adultos con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST.
Los resultados evaluados incluyeron mortalidad, reinfarto, isquemia recurrente, necesidad de revascularización, duración de la hospitalización, ictus, hemorragia grave, insuficiencia cardíaca y shock cardiogénico.
A manera de síntesis, el objetivo de los investigadores peruanos fue comparar la estrategia farmacoinvasiva (PS por siglas en inglés de pharmacoinvasive strategy) versus fibrinólisis sola en adultos con infarto de miocardio con elevación del segmento ST.
A tales efectos, se realizaron búsquedas en PubMed/MEDLINE, Web of Science, Embase y la Biblioteca Cochrane desde su inicio hasta el 17 de enero de 2025.
El protocolo de revisión se registró en PROSPERO (CRD42022309130).
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA), se evaluó el riesgo de sesgo con la herramienta Cochrane Risk of Bias 1.0 y se calcularon los riesgos relativos agrupados y las diferencias de medias.
Se utilizó el enfoque mínimamente contextualizado de GRADE para determinar la certeza de la evidencia.
Se encontraron 7 ECA (n = 3053).
La PS, comparada con la fibrinólisis sola, mostró tener una reducción importante en la mortalidad (3,3% vs 3,9%; -5 por 1000; IC del 95%: -16 a +10); y tuvo una reducción importante en el reinfarto (2,6% vs 4,4%; -19 por 1000; IC del 95%: -27 a -6), revascularización (9,0% vs 26,8%; -169 por 1000; IC del 95%: -220 a -64), e isquemia recurrente (1,2% vs 5,7%; -46 por 1000; IC del 95%: -52 a -27) a los 30 días de seguimiento.
Se encontraron resultados similares en el seguimiento más largo para los desenlaces mencionados.
La PS presentó una reducción significativa de la estancia hospitalaria media en el seguimiento más largo (−2,47 días; IC del 95 %: −4,17 a −0,78) y pudo reducir la insuficiencia cardíaca y el shock cardiogénico a los 30 días, pero la evidencia en ese sentido fue muy incierta.
La PS tuvo un efecto mínimo o nulo sobre la hemorragia grave (4,6 % frente al 5,0 %; −4 por 1000; IC del 95 %: −17 a +13) y pudo tener una reducción significativa en el ictus (0,7 % frente al 1,3 %; −6 por 1000; IC del 95 %: −10 a +2).
Al proponer el debate sobre las observaciones señaladas, los autores comenzaron indicando los principales hallazgos.
En primer lugar, la revisión incluyó 7 ECA con un total de 3053 pacientes con STEMI que compararon la eficacia y seguridad de la estrategia farmacoinvasiva frente a la terapia con fibrinólisis sola.
En comparación con la fibrinólisis, la estrategia farmacoinvasiva mostró una reducción significativa de la mortalidad y una reducción significativa del reinfarto, la revascularización y la isquemia recurrente.
También es probable que haya tenido una reducción significativa de la duración de la estancia hospitalaria.
Además, pudo reducir la insuficiencia cardíaca y el shock cardiogénico, pero la evidencia de ello es muy incierta.
En cuanto a los resultados de seguridad, la estrategia farmacoinvasiva tuvo un efecto mínimo o nulo sobre el sangrado mayor y pudo tener una reducción significativa del ictus.
Ninguno de los estudios reportados evaluó la calidad de vida ni se reportaron otros resultados de seguridad.
A continuación se detuvieron en enfatizar sobre la integridad general y aplicabilidad de la evidencia
En ese camino realizaron una búsqueda bibliográfica exhaustiva para encontrar todos los estudios posibles publicados en revistas científicas.
Los estudios incluidos proporcionaron información suficiente para llevar a cabo la revisión.
Sin embargo, pocos ECAs evaluaron la insuficiencia cardíaca, el shock cardiogénico y la duración de la estancia hospitalaria.
Desafortunadamente, no encontraron evidencia sobre la calidad de vida (un resultado de interés preespecificado).
Señalaron que los ECA fueron representativos de la práctica clínica en varios países desarrollados, como Francia, Italia, Polonia, España, Portugal, Canadá, Alemania y Noruega.
Lamentablemente, los países de ingresos bajos y medios representan aproximadamente el 80% de la población mundial, y el acceso al tratamiento de elección (ICP primaria) suele ser limitado.
Esta limitación es especialmente pronunciada en zonas rurales y desatendidas, donde los centros especializados son escasos y el transporte oportuno con frecuencia no es factible.
Además, los hallazgos de estudios realizados en países de ingresos altos pueden no ser directamente aplicables a países de ingresos bajos y medios debido a las diferencias sustanciales en la infraestructura sanitaria, la disponibilidad de personal capacitado, los sistemas de respuesta a emergencias, la carga de comorbilidad y las características sociodemográficas.
Estas diferencias pueden influir tanto en la eficacia como en la seguridad de las estrategias terapéuticas, como el enfoque farmacoinvasivo.
Cabe señalar que el número de eventos en los resultados evaluados por los ECAs podría ser menor que los encontrados en escenarios clínicos reales.
Por ejemplo, mientras que la tasa de mortalidad en los grupos de intervención y control fue de 3.3% y 3.9%, respectivamente, la tasa de mortalidad por STEMI en otros escenarios es típicamente más alta (alrededor de 9-10%).
Por lo tanto, es probable que los beneficios de la intervención sean aún mayores en un entorno clínico real.
Además, encontraron variabilidad según el tipo de fibrinólisis e ICP utilizado en los estudios.
No obstante, los resultados fueron consistentes en los ensayos clínicos.
El tiempo entre la fibrinólisis y la ICP varió de 135 minutos (2.25 horas) a 1002 minutos (16.7 horas).
Sin embargo, debido al número limitado de estudios disponibles, los autores no pudieron realizar un análisis de metarregresión para determinar si el tiempo tuvo alguna influencia en la eficacia del tratamiento.
No obstante, la evidencia de estudios observacionales sugiere que realizar una ICP lo más pronto posible dentro de la estrategia farmacoinvasiva se asocia con un mayor beneficio clínico.
Otro hallazgo importante es que, entre los pacientes que recibieron solo fibrinólisis, la necesidad de ICP de rescate osciló entre el 14,0 % y el 34,9 % en los estudios.
Estos hallazgos resaltaron que una proporción considerable de pacientes podría no lograr una reperfusión adecuada y, en última instancia, requerir una intervención invasiva urgente, lo que subrayó los posibles beneficios de una estrategia farmacoinvasiva.
Acerca de la calidad de la evidencia que fue el siguiente ítem al que hicieron referencia los autores, se indicó que aunque la mayoría de los dominios de la herramienta RoB 1.0 se consideraron de bajo riesgo en los estudios incluidos, se debieron considerar varios aspectos críticos al interpretar los hallazgos.
La herramienta RoB 1.0 es una versión anterior de la Herramienta Cochrane de Riesgo de Sesgo (RoB 2) que se utilizaba para evaluar el riesgo de sesgo en ensayos controlados aleatorizados.
Se caracterizaba por su simplicidad y directividad, y evalúa dominios como los sesgos de selección, rendimiento, detección, deserción y notificación.
La limitación más frecuente fue la ocultación poco clara de la asignación en cinco de los siete estudios, lo que podría conducir a la inscripción selectiva de participantes, desequilibrios iniciales y sobreestimación de los efectos observados del tratamiento.
Además, se observó falta de cegamiento de los participantes y el personal en cuatro de los siete estudios.
Para los resultados subjetivos (p. ej., isquemia recurrente), esta falta de cegamiento pudo resultar en diferencias en las expectativas y la toma de decisiones tanto de los participantes como de los médicos.
Sin embargo, los resultados críticos en el presente estudio fueron menos propensos a la influencia subjetiva.
Con excepción del shock cardiogénico y la isquemia recurrente a los 30 días, así como en un seguimiento más largo, la mayoría de los metaanálisis indican bajos niveles de heterogeneidad.
En el análisis de subgrupos según el riesgo de sesgo, la heterogeneidad disminuyó para el shock cardiogénico; sin embargo, se mantuvo alta para la isquemia recurrente.
En la evaluación de la certeza de la evidencia, los criterios de imprecisión fueron los más afectados, principalmente debido al bajo número de eventos.
Esto resultó en una menor certeza de la evidencia para desenlaces como mortalidad, insuficiencia cardíaca, shock cardiogénico, duración de la hospitalización y accidente cerebrovascular.
Por otro lado, se encontró una certeza alta para siete desenlaces, certeza moderada para uno, certeza baja para tres y certeza muy baja para dos.
Respecto al posible sesgo en el proceso de revisión, los autores destacaron que realizaron una búsqueda bibliográfica exhaustiva de ECA que abordaran la pregunta de investigación y también revisaron la lista de referencias de los estudios incluidos.
Sin embargo, no buscaron estudios en la llamada “literatura gris”.
Excluyeron los estudios observacionales para centrarse en los ECA, que minimizan el sesgo y proporcionan la evidencia más fiable sobre eficacia y seguridad.
En este sentido, reconocieron que esto pudo limitar la detección de eventos adversos menos frecuentes.
Para minimizar cualquier posible sesgo en el proceso de revisión, se aseguraron de que al menos dos autores realizaran de forma independiente la selección, la extracción y el análisis del riesgo de sesgo.
Además, buscaron específicamente evidencia sobre desenlaces críticos e importantes tanto para los pacientes como para los responsables de la toma de decisiones, y evaluaron la certeza de la evidencia mediante el método GRADE.
En la búsqueda de antecedentes, encontraron una revisión sistemática con metaanálisis en red y una revisión con metaanálisis que evaluaron una pregunta de revisión similar.
La RS con metaanálisis en red publicada en 2020 y la RS con metaanálisis publicada en 2013 compararon la estrategia farmacoinvasiva versus fibrinólisis sola en pacientes con STEMI y reportaron resultados similares a los del estudio peruano; sin embargo, una de ellas incluyó menos ECAs (5 ECAs) que la revisión que se está comentando (7 RCTs) y ambas revisiones no reportaron la certeza de la evidencia para los resultados.
Evaluar la certeza de la evidencia es esencial para la toma de decisiones, ya que permite decisiones clínicas confiables y reduce el daño a los pacientes.
Además, el estudio peruano propuso MIDs (identificadores) para contextualizar la importancia de los efectos teniendo en cuenta lo que es clínicamente relevante para el paciente y los especialistas clínicos.
En relación a las Implicancias para la práctica, los autores subrayaron que en comparación con la fibrinólisis sola, la estrategia farmacoinvasiva redujo la mortalidad, el reinfarto, la revascularización, la isquemia recurrente, la estancia hospitalaria y el accidente cerebrovascular con una certeza de evidencia que varió de baja a alta.
Además, no aumentó el sangrado mayor con alta certeza de evidencia.
Estos hallazgos respaldaron las guías de la American Heart Association y la European Society of Cardiology, que abogan por transferir a los pacientes a un centro capaz de realizar PCI después de la fibrinólisis.
Esto fue especialmente relevante en entornos donde el acceso a PCI dentro de las primeras horas del inicio de STEMI era limitado.
Los resultados de la presente revisión serán informativos para los médicos y las partes interesadas en su proceso de toma de decisiones, teniendo en cuenta el impacto clínico en los resultados significativos de los pacientes y la gestión de los recursos hospitalarios.
Además, proporcionaron MID que pudieron ser útiles para otros grupos de trabajo en su proceso de toma de decisiones.
También destacaron las Implicancias para la investigación
Si bien la evidencia actual sugiere los beneficios de la estrategia farmacoinvasiva en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI), se podrían realizar más estudios observacionales para evaluar su eficacia en situaciones reales, especialmente en países en desarrollo donde el acceso a una ICP primaria oportuna puede ser limitado.
Dichos estudios podrían proporcionar información valiosa sobre la implementación de esta estrategia en diferentes entornos sanitarios y ayudar a optimizar su uso.
Como conclusión, en esta revisión sistemática, se incluyeron 7 ECA con un total de 3053 pacientes.
En comparación con la fibrinólisis sola, la estrategia farmacoinvasiva presentó una reducción significativa de reinfarto, revascularización e isquemia recurrente; probablemente una reducción significativa de la estancia hospitalaria media; y pudo tener una reducción significativa de la mortalidad y el ictus.
Además, la estrategia fsrmacoinvasiva pudo reducir la insuficiencia cardíaca y el shock cardiogénico, pero la evidencia fue muy incierta en este punto.
Además, no aumentó el riesgo de hemorragia mayor.
* Soriano-Moreno DR, Tuco KG, Delgado Flores CJ, Flores-Lovon K, Ccami-Bernal F, Quijano-Escate R, López-Rojas LM, Goicochea-Lugo S. Pharmacoinvasive strategy versus fibrinolytic therapy alone in adults with ST-elevation myocardial infarction: A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2025 Oct 9;20(10):e0334309. doi: 10.1371/journal.pone.0334309. PMID: 41066493; PMCID: PMC12510495.
