Papel de la visualización mejorada del stent en la intervención coronaria percutánea
Investigadores del Reino Unido realizaron una revisión sistemática de la literatura, con el propósito de evaluar la eficacia y los resultados clínicos de la llamada visualización mejorada del stent en pacientes a quiénes se proporcionó una intervención coronaria percutánea, y publicaron sus observaciones en la edición del 11 de octubre de 2025 del Expert Review of Cardiovascular Therapy*.
Esta cuestión será hoy abordada por la NOTICIA DEL DÍA.
La llamada técnica de visualización mejorada del stent es un método que utiliza algoritmos de software, a menudo llamado StentViz o similar, para crear una imagen más detallada y precisa de un stent dentro de una arteria.
Combina imágenes de rayos X para guiar el procedimiento con una reconstrucción digital que muestra el stent desplegado y la pared arterial con mayor claridad.
Para introducir y desarrollar el tema, los autores indicaron que la enfermedad arterial coronaria (EAC) sigue siendo una de las principales causas de morbilidad y mortalidad a nivel mundial, con un estimado de 2,3 millones de pacientes en el Reino Unido, incluyendo 1,4 millones de sobrevivientes de infartos de miocardio.
En las últimas décadas, el manejo de la EAC ha evolucionado significativamente, y la intervención coronaria percutánea (ICP) se ha convertido en un pilar del tratamiento.
El uso generalizado de stents coronarios ha revolucionado la ICP, mejorando los resultados para estos pacientes.
Sin embargo, el despliegue óptimo del stent es crucial para lograr resultados favorables a largo plazo y minimizar complicaciones como la reestenosis y la trombosis del stent.
Dada la prevalencia y el impacto de la EAC, mejorar las estrategias de despliegue del stent es esencial.
En este contexto, los sistemas mejorados de visualización del stent (ESV por sus siglas en inglés de enhanced stent visualization), una tecnología de imagen basada en rayos X, han surgido como una herramienta valiosa para mejorar la visualización del stent y la evaluación del despliegue durante la ICP.
Las dos principales herramientas ESV son el StentBoost (Phillips Healthcare, Países Bajos) y el CLEARstent (SIEMENS, Alemania).
La ESV es una técnica de imagen basada en fluoroscopia que mejora la visibilidad en tiempo real de los stents durante procedimientos coronarios.
Mediante principios de angiografía por sustracción digital y algoritmos de compensación de movimiento, genera imágenes de alta resolución de los stents implantados.
La ESV mejora el borde radiológico del stent, lo que permite una mejor visualización de los struts.
«Struts» (o puntales) se refiere a los finos filamentos o estructuras metálicas que forman el armazón de un stent.
Estos struts son cruciales para mantener la luz de una arteria abierta y su grosor puede influir significativamente en la eficacia del stent, ya que los más finos tienden a reducir el riesgo de reestenosis y trombosis.
La llegada de la ESV aborda varias limitaciones de la angiografía coronaria convencional, que a menudo no proporciona suficiente detalle sobre la expansión e integridad del stent debido a su resolución limitada.
La ESV acorta la distancia entre la angiografía convencional y las modalidades avanzadas de imagen intravascular al ofrecer una mejor visualización del stent sin necesidad de procedimientos invasivos adicionales.
Al proporcionar información detallada sobre la expansión y el posicionamiento del stent, la ESV permite a los cardiólogos intervencionistas optimizar su despliegue y, potencialmente, mejorar los resultados de los procedimientos.
Esta revisión sistemática tuvo como objetivo examinar exhaustivamente la evidencia actual sobre la tecnología ESV, sus aplicaciones clínicas y su impacto en los resultados de la ICP.
Mediante la síntesis de la investigación disponible, los autores buscaron proporcionar una comprensión completa del papel de la ESV en la cardiología intervencionista moderna y su potencial para mejorar la atención al paciente.
Insistiendo sobre lo expresado vale reiterar que la enfermedad coronaria (EAC) es una causa importante de morbilidad y mortalidad a nivel mundial.
Por otro lado la intervención coronaria percutánea (ICP) es fundamental para su manejo, siendo que el despliegue óptimo del stent es crucial para el propósito de su indicación.
Esta revisión sistemática evaluó la eficacia y los resultados clínicos asociados con los sistemas de visualización mejorada del stent (ESV) —herramientas fluoroscópicas basadas en rayos X como StentBoost y CLEARstent— en la ICP.
A tales fines se realizó una búsqueda sistemática de literatura en PubMed, PubMed Central y la Biblioteca Cochrane, según las guías PRISMA.
Los criterios de inclusión incluyeron todos los tipos de estudios que evaluaron el uso de ESV en ICP, excluyendo los informes de casos y los artículos en idiomas distintos del inglés.
La calidad de los estudios se evaluó mediante la herramienta Newcastle-Ottawa.
Se incluyeron doce estudios que utilizaron ESV.
Este procedimiento mejoró la detección de la expansión y el despliegue del stent en comparación con la angiografía estándar y mostró una alta concordancia con la OCT (Tomografía de Coherencia Óptica) y la IVUS ((ultrasonido intravascular).
La ICP guiada por ESV se asoció con una reducción en la tasa de eventos cardíacos adversos mayores (MACE), especialmente en el seguimiento a largo plazo.
La exposición a la radiación aumentó ligeramente, pero se consideró aceptable.
Al comenzar la consideración de los conceptos expresados, los autores expresaron que la tecnología ESV ha ganado reconocimiento como una herramienta práctica de imagenología para guiar la intervención coronaria percutánea (ICP), acortando la distancia entre la angiografía coronaria estándar y las modalidades avanzadas de imagenología intravascular, como la tomografía de coherencia óptica (OCT) y la ecografía intravascular (IVUS).
Si bien la OCT y la IVUS siguen siendo los métodos de referencia para evaluar la expansión e integridad del stent, su adopción generalizada suele verse limitada por el coste, la disponibilidad y la complejidad del procedimiento.
Esta revisión destacó la creciente evidencia que respalda la utilidad de la ESV, demostrando su capacidad para proporcionar una mejor visualización del stent y una mayor precisión diagnóstica de forma beneficiosa y accesible, a la vez que mejora los resultados clínicos, como los MACE, en comparación con la angiografía estándar sola.
La integración de la ESV en los flujos de trabajo de la ICP se ha explorado en términos de capacidades de imagenología comparativas, resultados clínicos y exposición a la radiación, mostrando un equilibrio entre la utilidad del procedimiento y su practicidad.
Los autores compararon la ESV frente a otras modalidades de imagen
La evaluación precisa del despliegue del stent es crucial para el éxito del procedimiento y los resultados clínicos óptimos en la ICP.
Si bien las modalidades avanzadas de imagenología intravascular, como la OCT y la IVUS, se consideran los estándares de referencia para evaluar la expansión e integridad del stent, su uso rutinario suele verse limitado por el costo, la disponibilidad limitada a nivel mundial y la complejidad del procedimiento.
La ESV acorta la distancia entre la angiografía coronaria convencional y la imagenología intravascular avanzada, al ser superior a la angiografía coronaria, pero comparable a la imagenología intravascular en términos de detección del tamaño del stent y complicaciones.
La angiografía coronaria, a pesar de su uso generalizado, presenta limitaciones significativas para evaluar con precisión el despliegue del stent.
Mansour et al. informaron que la ICP guiada por angiografía produjo resultados subóptimos en el 38 % de los casos, lo que subraya la necesidad de técnicas de imagen más precisas.
La imagenología ESV aborda esta deficiencia al mejorar la visualización radiológica de los bordes del stent mediante la manipulación digital de imágenes de rayos X, lo que permite una mejor detección del despliegue insuficiente del stent.
Blicq et al. demostraron que la ESV identificó la subexpansión del stent en el 18 % de los casos con resultados satisfactorios en la angiografía, lo que destaca su capacidad diagnóstica superior a la angiografía sola.
En comparación con la OCT, la ESV demuestra un excelente rendimiento diagnóstico.
En un estudio de 138 pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST sometidos a ICP con stents farmacoactivos, la ESV detectó subexpansión del stent en el 24 % de los casos, una tasa de detección muy similar a la de la OCT (27,2 %).
La precisión diagnóstica de la ESV fue notable, con una sensibilidad del 80 %, una especificidad del 96 % y valores predictivos positivos y negativos del 88 % y el 93 %, respectivamente.
Estos hallazgos sugirieron que, si bien la ESV puede carecer de la resolución y la evaluación detallada de la pared vascular que ofrece la OCT, ofrece una alternativa fiable y provechoso para la evaluación rutinaria de stents.
De igual manera, la ESV muestra una utilidad considerable en comparación con la IVUS, especialmente en entornos anatómicos complejos, como las lesiones ostiales.
Zhang et al. evaluaron la ESV y la IVUS en 58 lesiones ostiales y observaron que la ESV tenía una especificidad del 100 % y una sensibilidad del 80 % para detectar la implantación inadecuada del stent.
Además, se observó una fuerte correlación entre el área mínima del stent medida con la ESV y la medida con la IVUS, con un coeficiente de regresión de 0,95.
Estos resultados validan la ESV como una alternativa práctica a la IVUS para evaluar la expansión e integridad del stent, especialmente en entornos donde la IVUS no está disponible o su coste es prohibitivo.
La utilidad de la ESV en intervenciones complejas se ve respaldada por su aplicación en lesiones de bifurcación, que son técnicamente exigentes y a menudo difíciles de evaluar con imágenes convencionales.
Fysal et al. demostraron que la ESV fue invaluable en el despliegue del stent de rama lateral dedicado Tryton.
El «despliegue del stent de rama lateral dedicada Tryton» significa colocar un stent especializado en una arteria lateral de una bifurcación (donde una arteria se divide) para tratar una obstrucción.
El stent Tryton se implanta en la arteria secundaria (la rama lateral) usando un sistema de stent estándar de un solo alambre, permitiendo que luego se coloque otro stent en el vaso principal, lo que mejora el flujo sanguíneo y cubre toda la lesión.flujo sanguíneo y cubre toda la lesión.
La visualización mejorada proporcionada por la ESV permitió una evaluación precisa de la expansión del stent, la cobertura y el recruzamiento de los struts más cercanos a la carina, todo ello sin añadir un coste significativo ni complejidad procedimental.
De forma similar, Silva et al. evaluaron la ESV en 97 pacientes sometidos a ICP de bifurcación y descubrieron que mejoraba significativamente la visualización del stent, el recableado de las ramas laterales y la evaluación de su expansión.
En el 79,6 % de los casos, la ESV proporcionó una visualización óptima del stent y la guía, mientras que en el 19,4 % de los casos, la visualización fue subóptima pero aun así proporcionó información útil.
Cabe destacar que, en tres casos, la ESV permitió la identificación de guías y balones de angioplastia que pasaban fuera de los bordes del stent durante el recableado de la rama lateral, lo que previno posibles complicaciones.
Estos hallazgos subrayan el papel de la ESV como una técnica de imagen rápida, sencilla y eficaz durante la ICP de bifurcación.
Además, la ESV puede proporcionar al operador una mejor visualización de la posición de la guía y la integridad del stent en bifurcaciones complejas para prevenir la posición abluminal de la guía, confirmar su posición en relación con los struts/celdas que recubren una rama lateral y detectar deformaciones no intencionadas del stent.
Todas estas complicaciones se observaron como comunes, incluso en casos guiados por OCT (hasta un 9,3 % en el ensayo OCTOBER), que podrían detectarse o incluso prevenirse con la ESV.
Si bien la OCT y la IVUS siguen siendo los métodos de referencia para obtener imágenes detalladas del despliegue del stent y la morfología de la pared vascular, la ESV ofrece varias ventajas prácticas.
Es una modalidad de imagen rápida, ventajosa y de fácil acceso, que se integra fácilmente en los flujos de trabajo rutinarios de ICP sin aumentar significativamente la duración del procedimiento.
Estas características hacen que la ESV sea especialmente valiosa en entornos donde las modalidades avanzadas de imagen intravascular no están disponibles o resultan poco prácticas.
Respecto a los eventos cardíacos adversos mayores (MACE) y resultados de mortalidad, los autores expresaron que el impacto de la ICP guiada por ESV en los resultados clínicos se ha evaluado en estudios a corto y largo plazo.
Oh et al. no demostraron diferencias significativas en los resultados a corto plazo (1 mes después del procedimiento) entre los grupos guiados por y sin ESV, con tasas comparables de muerte cardíaca (0,8% frente a 1,5%, p = 0,503), muerte total (1,5% frente a 2,4%, p = 0,523), infarto de miocardio con onda Q (0% frente a 0,4%, p = 1,000) y nueva ICP (1,5% frente a 2,0%, p = 0,751).
De manera similar, la incidencia de MACE-TLR (target lesion revascularization) no fue significativamente diferente (2,3% frente a 3,1%, p = 0,542).
Sin embargo, los resultados a largo plazo a los 12 meses revelaron una reducción significativa de los eventos adversos en el grupo ESV, con tasas más bajas de TLR (4,5 % frente a 10,3 %, p = 0,009) y TLR-MACE (5,3 % frente a 12,0 %, p = 0,008).
Esto sugiere que, si bien la ICP guiada por ESV puede no proporcionar beneficios clínicos inmediatos, potencialmente mejora los resultados a largo plazo al reducir la necesidad de revascularización repetida y disminuir las tasas generales de MACE.
Duan et al. corroboraron estos hallazgos en un estudio centrado en pacientes con STEMI, informando una reducción significativa en las tasas de MACE a los 9 meses en el grupo ESV en comparación con el grupo de angiografía convencional (2,94 % frente a 13,4 %, p = 0,026).
Es difícil entender completamente la base mecanicista de este resultado MACE mejorado y por qué es más pronunciado en seguimientos a largo plazo, pero puede estar relacionado con una mejor expansión del stent que puede reducir la trombosis/reinfarto futuro del stent, o una mejor posición del balón después de la dilatación que puede prevenir lesiones no deseadas en partes del vaso que no tienen stent.
De manera similar, Chen et al. demostraron que la ICP optimizada con ESV mejoró los resultados del procedimiento en pacientes diabéticos y no diabéticos, con aumentos significativos en las dimensiones del stent tras la dilatación (P < 0,001).
Cabe destacar que los datos de seguimiento a cinco años revelaron tasas de mortalidad similares entre los grupos diabético y no diabético (4,92 % frente a 2,86 %; P = 0,67) y tasas comparables de MACE (11,48 % frente a 11,43 %; P = 1,0).
Sin embargo, la recurrencia de angina de pecho fue significativamente mayor en el grupo diabético (47,54 % frente a 29,52 %; P = 0,02), lo que sugiere que, si bien la ESV optimiza la expansión del stent, la diabetes sigue siendo un factor significativo que influye en la recurrencia de los síntomas.
Finalmente, de los estudios evaluados, dos describieron el uso de CLEARstent, lo que coincide con los hallazgos de StentBoost en los estudios restantes, con una mejora del diámetro luminal mínimo (p<0,01) y una reducción de MACE con una mediana de seguimiento de 2,4 años (HR 0,86; IC del 95 %: 0,73-0,98).
En general, dada la variación en los resultados notificados y las diferencias observadas en los resultados a corto y largo plazo de los procedimientos guiados por ESV, se necesitan datos más completos con períodos de seguimiento estandarizados y más largos para confirmar las ventajas clínicas sostenidas.
Un capítulo especial fue dedicado a la exposición a la radiación con imágenes ESV
La exposición a la radiación es una preocupación clave durante la ICP, ya que la fluoroscopia prolongada aumenta el riesgo de complicaciones radioinducidas tanto para los pacientes como para los operadores.
El uso de imágenes ESV, si bien mejora la visualización del stent, ha demostrado tener un impacto mínimo en la dosis de radiación, aunque con un tamaño muestral pequeño en general que ilustra este hallazgo.
Fysal et al. informaron que la incorporación de ESV durante la implantación del stent Tryton SideBranch resultó en un modesto aumento del 3,7 % en la exposición a la radiación.
Esta exposición adicional se consideró aceptable dados los importantes beneficios del procedimiento, incluyendo una mejor visualización de la expansión del stent, la cobertura y el recruzamiento de los struts, especialmente en la implantación de stents en bifurcaciones complejas.
Jin et al. evaluaron además el impacto de las imágenes ESV en la exposición a la radiación en una cohorte de 414 pacientes.
Si bien el grupo que utilizó ESV mostró ligeros aumentos en el producto dosis-área, el tiempo de fluoroscopia y los fotogramas de cine, estos aumentos se atribuyeron a la complejidad del procedimiento más que a la técnica de imagen en sí.
Cabe destacar que el estudio no encontró diferencias significativas en la dosis total de radiación entre los grupos ESV y no ESV (P > 0,05).
La experiencia adecuada del operador en radioprotección e imágenes ESV se destacó como un factor clave para minimizar la exposición a la radiación.
La base de evidencia actual para ESV, como se resumió anteriormente, se compone principalmente de estudios observacionales y retrospectivos, con solo datos aleatorizados limitados disponibles y un número general pequeño de estudios publicados.
Esto resalta la necesidad de más ensayos aleatorizados prospectivos para mejorar el poder de los hallazgos y abordar tanto los resultados clínicos como el impacto en la exposición a la radiación.
Los estudios también variaron en diseño, poblaciones de pacientes (p. ej., STEMI, CAD estable, diabetes), complejidad de la lesión y medidas de resultado con una variación particular observada en la duración de los resultados informados.
Estas diferencias dificultan las comparaciones directas y limitan la solidez de las estimaciones agrupadas.
Otra limitación es que los detalles a nivel de lesión como la morfología, la longitud del stent y la proporción de lesiones en bifurcación no se informaron de manera consistente.
Esto restringe la capacidad de definir el papel de ESV en entornos anatómicos específicos.
Además, la variabilidad relacionada con la experiencia del operador y los protocolos institucionales puede influir en la reproducibilidad.
A pesar de las limitaciones de la literatura publicada, la evidencia acumulada sugiere que la ESV es un complemento valioso a la angiografía convencional.
Proporciona una mejor visibilidad del stent, facilita una toma de decisiones más precisa sobre los procedimientos y, en varios estudios, se ha asociado con mejores resultados a largo plazo.
Su fácil integración en los flujos de trabajo existentes, su bajo coste y su mínimo impacto en la exposición a la radiación la hacen especialmente atractiva en centros donde la IVUS o la OCT no están fácilmente disponibles.
Si bien la ESV no debe considerarse un sustituto de la imagen intravascular en centros donde la OCT o la IVUS son accesibles, representa una solución intermedia práctica que mejora la precisión y la seguridad en la práctica diaria de la ICP.
Como conclusiones los autores expresaron que la imagenología ESV mejora la visualización del stent durante la ICP, abordando las limitaciones de la angiografía convencional y ofreciendo una alternativa ventajosa y accesible a las modalidades de imagenología avanzadas como la OCT y la IVUS.
Su capacidad para optimizar la implantación del stent se ha asociado con mejores resultados de los procedimientos y beneficios clínicos a largo plazo, incluyendo la reducción de las tasas de revascularización y MACE.
Como herramienta de imagenología fiable y eficiente, la ESV tiene un gran potencial para mejorar la calidad de la atención en cardiología intervencionista y debería emplearse de forma rutinaria en los flujos de trabajo estándar de ICP.
PALABRAS CLAVE: Stent Boost CLEARstent fluoroscopiaangiografía coronaria arteriopatía coronaria
* Sant Bakshsingh V, Bundhoo SS, Protty MB. The role of enhanced stent visualization imaging in percutaneous coronary intervention: a systematic review of efficacy and clinical outcomes. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2025 Oct 11. doi: 10.1080/14779072.2025.2574262. Epub ahead of print. PMID: 41074697.
