Papel de la suplementación con vitamina D en la prevención de la fibrilación auricular de reciente comienzo en pacientes con bypass coronario en poblaciones con deficiencia e insuficiencia de vitamina D
Un consorcio de investigadores de India, Nigeria, Turquía, Egipto y EEUU realizaron una revisión sistemática y metaanálisis de estudios publicados en la literatura con el propósito de analizar el rol de la suplementación con vitamina D en la prevención de la fibrilación auricular de nuevo inicio en pacientes con deficiencia e insuficiencia de dicha vitamina que recibieron un bypass coronario como tratamiento de su enfermedad coronaria*.
Tal será hoy el tema del que se ocupará la NOTICIA DEL DÍA.
Dando inicio a la consideración del tema, los autores señalaron que la fibrilación auricular (FA) es el tipo más común de arritmia cardíaca, y que la forma postoperatoria (POAF por sus siglas en inglés de postoperative atrial fibrillation) es una de las complicaciones más frecuentes después de realizada la cirugía de injerto de derivación cardiopulmonar (CABG por sus siglas en inglés de coronary artery bypass grafting), que afecta al 20% al 40% de los pacientes.
Esta afección se asocia con una mayor morbilidad, estancias hospitalarias más prolongadas y mayores costos de atención médica.
A pesar de los avances significativos en la atención perioperatoria, las estrategias efectivas para prevenir la fibrilación auricular de nueva aparición (NOAF por sus siglas en inglés de new-onset atrial fibrillation) han sido escasas y, por lo tanto, los factores de riesgo modificables requieren más investigación.
La vitamina D (Vit. D), tradicionalmente conocida por su papel vital en el mantenimiento del metabolismo mineral óseo, ha ganado recientemente atención como una hormona pleiotrópica con efectos reguladores sobre la salud cardiovascular.
Estudios tanto experimentales como clínicos han sugerido que la deficiencia de Vit. D puede contribuir a la remodelación miocárdica, inflamación sistémica y desequilibrio autonómico, todos mecanismos clave involucrados en el desarrollo de NOAF.
Estos efectos parecen agravarse en el contexto de la deficiencia de Vit. D.
Por otro lado, se ha informado que la suplementación de Vit. D en pacientes con niveles bajos alivia estos mecanismos, lo que potencialmente reduce el riesgo de desarrollar POAF (postoperative atrial fibrillation) y/o NOAF.
Más allá de estos efectos específicos, la investigación existente sobre la suplementación con vitamina D para mitigar las complicaciones arrítmicas, es inapropiada.
Estas variaciones se pueden atribuir en gran medida a los diseños de los estudios, las características de las poblaciones estudiadas y los protocolos utilizados en la suplementación.
Por ejemplo, algunos estudios se centraron en subgrupos específicos de pacientes con diferentes niveles basales de vitamina D, mientras que otros incluyeron poblaciones heterogéneas, lo que condujo a resultados inconsistentes.
De manera similar, los regímenes de dosificación, la duración de la suplementación y los métodos utilizados para evaluar el estado de la vitamina D variaron ampliamente entre los estudios, lo que complicó aún más la capacidad de extraer conclusiones definitivas.
Además, la falta de análisis exhaustivos sustanciales y sólidos que sintetizaran la evidencia en perspectivas más significativas también ha representado una brecha importante para comprender el valor cardioprotector potencial de la vitamina D en este contexto clínico.
Abordar estas limitaciones podría allanar el camino para recomendaciones más específicas y basadas en la evidencia con respecto a la suplementación con vitamina D en el cuidado cardiovascular.
Esta revisión sistemática y metaanálisis tuvieron como objetivo evaluar el impacto de la suplementación con vitamina D en la incidencia de fibrilación auricular (NOAF) en pacientes con CABG, considerando tanto a las poblaciones con deficiencia como a las que presentan insuficiencia de vitamina D.
También evaluaron su efecto en la duración de la estancia hospitalaria y la morbilidad y mortalidad postoperatorias generales.
Al abordar lagunas clave en la literatura, este estudio buscó proporcionar información clínicamente relevante sobre si las intervenciones dirigidas a la vitamina D pudieron mitigar la carga de NOAF y mejorar los resultados postoperatorios.
Insistiendo en los conceptos antedichos vale recalcar que la fibrilación auricular posoperatoria es una complicación frecuente tras una cirugía de revascularización coronaria (CABG), que contribuye a un aumento de la morbilidad, una hospitalización prolongada y unos costes sanitarios elevados.
Nuevas evidencias sugirieron que la vitamina D, gracias a sus efectos antiinflamatorios y a la modulación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), podría tener un efecto cardioprotector.
Así, esta revisión sistemática y metaanálisis tuvo como objetivo evaluar la eficacia de la suplementación preoperatoria con vitamina D para reducir la incidencia de FA post-operatoria entre pacientes tratados con CABG, con un enfoque en poblaciones que presentaban deficiencia e insuficiencia de vitamina D.
A tales efectos, se realizaron búsquedas en las bases de datos electrónicas PubMed, Cochrane Library y Google Scholar entre 2014 y 2024.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados y estudios observacionales retrospectivos realizados con adultos, que evaluaron a pacientes con deficiencia o insuficiencia de vitamina D sometidos a bypass coronario (CABG) y que recibieron suplementos de vitamina D además de la atención estándar, en comparación con pacientes que recibieron atención estándar sola o placebo, y que reportaron la incidencia de fibrilación auricular posoperatoria de nueva aparición.
El análisis estadístico se realizó con el software RevMan v5.4, utilizando un modelo de efectos aleatorios con heterogeneidad evaluada mediante el estadístico I² .
Se incluyeron cuatro ensayos controlados aleatorizados, evaluándose un tamaño muestral de 694 participantes (grupo con vitamina D: 342; grupo control: 352; edad media: 61,8 años; 42,6 % mujeres).
El metaanálisis reveló que la suplementación preoperatoria con vitamina D redujo significativamente la incidencia de fibrilación auricular postoperatoria (POAF) en pacientes con niveles subóptimos de vitamina D tras una cirugía de revascularización coronaria (CABG) (RR = 0,55; IC del 95 %: 0,40-0,76; p = 0,0003; I² = 1 %).
Sin embargo, no se observó ningún efecto significativo en la población con insuficiencia de vitamina D (en pacientes no operados).
La suplementación no afectó significativamente la duración de la estancia hospitalaria (DM = -0,62; IC del 95 %: -0,74–0,50; p = 0,28) ni la duración de la intubación (DM = 0,00; IC del 95 %: -0,26–0,26; p = 0,99).
Poniendo en consideración los resultados consignados, los autores afirmaron que este metaanálisis incluyó cuatro RCTs, evaluando un total de 694 pacientes, siendo el estudio más extenso hasta la fecha sobre la relación entre la suplementación con Vit. D y la incidencia de POAF, hasta donde se sabe.
Fue también el único metaanálisis que informó sobre el efecto de la suplementación con Vit. D en la duración de la intubación.
Encontraron que la adición de Vit. D antes de la cirugía CABG redujo significativamente la incidencia de POAF en pacientes con deficiencia de Vit. D.
Sin embargo, se observó que los estudios evaluados informaron hallazgos inconsistentes en poblaciones con insuficiencia de Vit. D (no sometidos a CABG=.
También evaluaron resultados secundarios, incluyendo la duración de la intubación y la duración de la estancia hospitalaria, que no se encontraron significativamente impactados por la suplementación con Vit. D.
Esto estuvo en línea con la mayoría de los estudios, con la excepción de Talasaz et al., quienes informaron una reducción estadísticamente significativa en la duración de la estancia hospitalaria en aquellos que recibieron suplementación con Vit. D.
La fibrilación auricular posoperatoria (POAF) fue la arritmia predominante tras la cirugía de revascularización coronaria (CABG), y se presentó con mayor frecuencia entre el segundo y el cuarto día postoperatorio.
Se asoció con complicaciones significativas, como accidente cerebrovascular, duración de la hospitalización, coste de la atención médica e inestabilidad hemodinámica.
La calidad de vida se vió afectada por estos resultados adversos, por lo que la prevención de la POAF fue un objetivo clave para mejorar la recuperación y reducir las complicaciones tras la cirugía cardíaca.
La fisiopatología de la fibrilación auricular izquierda aún no se comprende completamente, pero está impulsada en gran medida por la respuesta inflamatoria.
Una de las principales causas de esta inflamación es el trauma quirúrgico, particularmente evidente después de la cirugía CABG.
Se sabe que este proceso causa el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS por sus siglas en inglés de Systemic Inflammatory Response Syndrome), que aumenta los niveles de marcadores inflamatorios.
La CABG también conduce a un mayor estrés oxidativo y producción de especies reactivas de oxígeno (ROS por sus siglas en inglés de reactive oxygen species), todo lo cual hace que la aurícula sea proarrítmica.
Además, la enfermedad de la arteria coronaria (EAC) es un contribuyente bien establecido a la fibrilación auricular (FA), ya que la isquemia miocárdica crónica promueve la fibrosis auricular, la inflamación y la remodelación de la aurícula izquierda, todo lo cual proporciona un sustrato para la arritmogénesis.
Además, la inflamación sistémica y la activación neurohormonal observada en la EAC pueden amplificar la inestabilidad eléctrica auricular, aumentando el riesgo de POAF.
Otras causas incluyen niveles elevados de PCR-us y PCR sérica, que se han vinculado a la remodelación auricular y al estrés oxidativo, niveles bajos de magnesio sérico y niveles bajos de vitamina D sérica.
Además, el tamaño de la aurícula izquierda también desempeña un papel importante en la fisiopatología de la POAF, y cada milímetro de aumento del diámetro auricular izquierdo se correlaciona con un aumento proporcional de la probabilidad de desarrollar POAF.
Estos mecanismos contribuyen colectivamente al riesgo de POAF en los pacientes afectados.
Los niveles bajos de vitamina D se han implicado en los mecanismos de la POAF de múltiples maneras.
Chen et al . informaron que los niveles séricos de 25-hidroxivitamina D se correlacionaron con la LAD (por sus siglas en inglés de left atrial diameter), la PCR-us y la presión sistólica pulmonar, y se encontraron asociaciones significativas entre la deficiencia de vitamina D y la FA en pacientes chinos con FA persistente no valvular.
Hanafy et al. demostraron que la deficiencia de vitamina D está estrechamente asociada con la enfermedad cardiovascular, incluida la insuficiencia cardíaca, la hipertensión y el infarto de miocardio.
Además, un metaanálisis concluyó que tanto los niveles de PCR-us como los de PCR sérica convencional antes de la cirugía a corazón abierto se asociaron con la POAF, y que los niveles bajos de vitamina D se vincularon con niveles más altos de PCR, que promueven la inflamación, la remodelación auricular y la POAF.
También es importante destacar que la vitamina D desempeña un papel importante en el sistema cardiovascular, principalmente a través de la expresión de receptores esteroides nucleares de vitamina D (VDR, Vit. D receptors) en cardiomiocitos y células endoteliales.
Estos receptores desempeñan un papel en el metabolismo del calcio y proporcionan protección contra la remodelación e hipertrofia de los miocitos.
Por lo tanto, la suplementación con vitamina D tiene un papel en el aumento de la estabilidad eléctrica y la compensación de la posibilidad de desarrollar FA.
También se considera un regulador negativo del sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA) e inhibe la expresión de renina, previniendo así la hiperactivación de dicho sistema.
La hiperactivación del SRAA se ha relacionado con la hipertensión, la fibrosis y otras complicaciones cardiovasculares, todas las cuales también predisponen a la FA.
La vitamina D también ayuda en la homeostasis del calcio, y su deficiencia puede conducir a la desregulación del calcio intracelular y la actividad arritmogénica.
Posteriormente, observaron que la prevención de la POAF mediante la suplementación con vitamina D se atribuye en gran medida a su efecto antiinflamatorio.
Se ha descubierto que suprime varias citocinas proinflamatorias como TNF-α, IL-6, IL-12, IL-1β, IFN-γ, TGF-β, proteína quinasa C (PKC) y proteína quinasa 1 activada por mitógenos (MAPK1).
Este efecto podría ayudar a minimizar la inflamación asociada con la cirugía de revascularización coronaria (CABG).
Sin embargo, aún existen importantes déficits de conocimiento sobre el papel de la vitamina D en la prevención de la POAF.
La literatura existente sobre la conexión entre niveles bajos de 25(OH) vitamina D y FA ha sido contradictoria.
Los hallazgos de los autores se alinearon con algunos estudios previos que enfatizaron el vínculo entre la deficiencia de Vit. D y los riesgos cardiovasculares.
Zitterman et al. . destacaron la prevalencia de niveles deficientes de 25(OH)D en pacientes de cirugía cardíaca y su asociación con el riesgo de MACE.
Wang et al. . encontraron un riesgo dos veces mayor de enfermedad cardiovascular con niveles de 25(OH)D de 20 nmol/L en comparación con 60–75 nmol/L.
Hanafy et al. . demostraron que 1,25(OH)2D tuvo efectos electromecánicos directos en la aurícula, lo que potencialmente previene o termina la FA.
Chen et al. revelaron niveles más bajos de 25(OH)D en pacientes con FA persistente y vincularon los niveles elevados de PTH, causados por la deficiencia de Vit. D con el agrandamiento y remodelado auricular.
Liu et al. . identificaron la deficiencia de vitamina D como predictor moderado de POAF después de CABG y FA en la población general.
Por el contrario, varios estudios previos no lograron establecer una correlación concluyente entre los niveles bajos de vitamina D y la aparición de FA o POAF, a menudo debido a limitaciones metodológicas.
Rienstra et al. no encontraron un aumento significativo en la incidencia de FA con deficiencia de vitamina D.
El estudio de Rotterdam, un estudio de cohorte prospectivo de 12 años, no informó ningún vínculo entre la deficiencia de vitamina D y el riesgo de FA en los ancianos.
Sin embargo, no tuvo en cuenta los procedimientos quirúrgicos o la POAF específicamente y sus hallazgos se basaron en un análisis univariado, lo que dejó espacio para factores de confusión.
Albert et al . no demostraron ningún efecto preventivo de la suplementación con vitamina D sobre la POAF durante cinco años, pero este estudio se realizó en la población general con un pequeño subgrupo de pacientes con deficiencia de vitamina D y no tuvo en cuenta los procedimientos quirúrgicos y la enfermedad vascular subyacente.
Los hallazgos del estudio de los autores estuvieron en línea con los de metaanálisis previos realizados sobre este tema.
Este estudio tuvo algunas limitaciones que deben reconocerse.
En primer lugar, consistió en solo cuatro RCTs que involucraron a 694 pacientes, lo que lo convirtió en el metaanálisis más grande sobre este tema, pero la muestra siguió siendo relativamente pequeña para sacar conclusiones generales.
También hay un límite en la generalización de los hallazgos, ya que estos ensayos se centraron predominantemente en poblaciones de Oriente Medio y Mediterráneo.
Además, hubo una amplia heterogeneidad entre los estudios en términos de la definición y duración de POAF, dosis y momento de la suplementación con Vit. D (con Talasaz et al. estudiando la dosis más alta administrada) y puntos de corte de Vit. D para definir deficiencia e insuficiencia.
La mayoría de los estudios tampoco distinguieron entre deficiencia e insuficiencia de Vit. D y todas las incidencias de POAF estaban en el grupo deficiente a menos que se especifique lo contrario.
Solo dos categorizaron a los pacientes en grupos deficientes e insuficientes sobre la base de los niveles iniciales de Vit. D, con solo uno informando la incidencia de POAF en pacientes insuficientes.
Cerit et al. no informaron ningún efecto preventivo de Vit. D sobre POAF en poblaciones insuficientes, pero las comparaciones fueron limitadas, lo que resalta la importancia de estudios adicionales, específicamente entre pacientes con deficiencia de vitamina D.
Finalmente, el sesgo de publicación y la diversidad de metodologías utilizadas en los ensayos son factores adicionales que podrían haber afectado los resultados.
Por lo tanto, consideraron necesario realizar más estudios sobre la deficiencia de vitamina D en relación con la fibrilación auricular postoperatoria (POAF), especialmente en la población con deficiencia de vitamina D e incluso en la población con suficiente vitamina D/general, para extraer conclusiones definitivas.
Si bien la suplementación puede considerarse un complemento en pacientes con deficiencia de vitamina D cuidadosamente seleccionados, las recomendaciones clínicas definitivas deben esperar a la evidencia de ensayos multicéntricos más amplios que establezcan tanto su eficacia como la pauta posológica óptima.
Hasta entonces, los médicos deben interpretar estos hallazgos como generadores de hipótesis y aplicarlos con cautela en el contexto de cada paciente.
Se necesitan más ECA posteriores a estos estudios para evaluar cómo se puede aprovechar la suplementación con vitamina D para desarrollar estrategias perioperatorias efectivas para la prevención de la POAF y la reducción de la morbilidad y la mortalidad asociadas.
En conclusión, la CABG es un procedimiento quirúrgico frecuente en pacientes con enfermedad coronaria grave.
Este procedimiento conlleva el riesgo de complicaciones postoperatorias significativas, incluyendo FA, lo que aumenta la probabilidad tanto de mortalidad como de morbilidad.
Además, se ha demostrado que un nivel bajo de vitamina D aumenta dicho riesgo.
Este estudio exploró si la administración preventiva de vitamina D preoperatoria sería beneficiosa para pacientes con riesgo de desarrollar fibrilación auricular postoperatoria (POAF) después de una cirugía cardíaca.
Este metaanálisis demostró los beneficios potenciales de la suplementación con vitamina D en la reducción significativa de la incidencia de POAF en comparación con el control, especialmente en los pacientes con deficiencia de vitamina D (RR = 0,55; IC del 95 %: 0,40-0,76; p = 0,0003; I² = 1 %).
Sin embargo, el análisis no pudo establecer resultados concluyentes en las poblaciones con insuficiencia de vitamina D y no mostró un impacto estadísticamente significativo en la duración de la estancia hospitalaria y la duración de la intubación, ni diferencias significativas en la incidencia en función de la dosis de vitamina D administrada.
Es importante señalar que el pequeño tamaño muestral, la heterogeneidad de los estudios y la imposibilidad de generalizar son limitaciones de este estudio.
Recalcaron la necesidad de realizar estudios amplios y bien definidos, especialmente en pacientes con deficiencia de vitamina D, e incluso en pacientes con deficiencia suficiente, para explorar exhaustivamente el papel de la vitamina D en la prevención de la fibrilación auricular posoperatoria.
* Lanka N, Onadipe O, Yuce S, Fahim B, Fatima M, Shah H. Role of vitamin D supplementation in prevention of new onset atrial fibrillation in post-coronary artery bypass graft patients in vitamin D deficient and insufficient populations: a systematic review and meta-analysis. BMC Cardiovasc Disord. 2025 Oct 17;25(1):744. doi: 10.1186/s12872-025-05223-4. PMID: 41107737; PMCID: PMC12534987.
