Monoterapia o terapia combinada antitrombótica para la fibrilación auricular en la enfermedad coronaria estable
Investigadores del Reino Unido, Alemania, Dinamarca y EEUU realizaron un metaanálisis de ensayos aleatorizados cuyo propósito fue analizar en pacientes portadores de angina crónica estable que cursan con fibrilación auricular (FA) los efectos de la monoterapia o terapia combinada antitrombótica y publicaron sus resultados en la edición del 21 de octubre de 2025 del Journal of the American Heart Association*.
Los resultados de este metaanálisis serán comentados en la NOTICIA DEL DÍA de hoy.
Los autores inician su análisis señalando que los pacientes con fibrilación auricular (FA) que presentan síndromes coronarios agudos tienen indicaciones claras para la terapia antitrombótica dual (DAT por sus siglas en inglés de dual antithrombotic therapy) con anticoagulación oral y un antiagregante plaquetario, según datos de grandes ensayos controlados aleatorizados (ECA).
En pacientes con FA y enfermedad coronaria estable (EAC), la evidencia es menos concluyente.
Seguir una estrategia de terapia anticoagulante con un solo agente (SAT por sus siglas en inglés de single‐agent anticoagulation therapy) sin continuar con antiagregantes plaquetarios puede reducir el sangrado sin empeorar el rendimiento en cuanto a los criterios de valoración isquémicos.
Las guías internacionales actuales ofrecen diversas recomendaciones para el manejo del tratamiento antitrombótico en pacientes con FA y EAC estable, basadas en niveles moderados de evidencia.
La guía de la Sociedad Europea de Cardiología de 2024 para el manejo de la EAC estable ofrece una recomendación de Clase I, nivel de evidencia B, para que los pacientes con indicaciones a largo plazo de anticoagulación oral (es decir, FA) reciban warfarina terapéutica de por vida, o preferiblemente un anticoagulante oral directo, en ausencia de contraindicaciones.
La guía conjunta de las sociedades norteamericanas de 2023 ofrece una recomendación de Clase 2b, nivel de evidencia C (Datos limitados) para la monoterapia con anticoagulante oral directo en pacientes con EAC estable que requieran anticoagulación, si no existe una indicación aguda para el tratamiento antiplaquetario concomitante.
Esta discrepancia en las recomendaciones refleja la escasez previa de datos aleatorizados, la mayoría de los cuales consistían en ECA que se interrumpieron prematuramente.
Un ensayo que evaluaba rivaroxabán se suspendió debido a una mayor mortalidad en el grupo de DAT, y otro que evaluaba principalmente warfarina sufrió una lentitud en el reclutamiento.
Estos ensayos, individualmente, no tuvieron la potencia estadística suficiente para detectar diferencias clínicamente significativas en los criterios de valoración secundarios individuales.
De igual manera, es posible que los datos previos no se apliquen a otros anticoagulantes de uso común en la práctica clínica.
Se encuentran disponibles nuevos datos aleatorizados.
En este contexto, los autores realizaron una revisión sistemática y un metaanálisis de ECA que evaluaron la eficacia y seguridad de SAT versus DAT para pacientes con FA y EAC estable .
Reiterando lo dicho, en pacientes con fibrilación auricular y enfermedad coronaria estable, las guías recomiendan la monoterapia con anticoagulante oral tras períodos de doble terapia antitrombótica.
Estas recomendaciones se basan en la evidencia de ensayos controlados aleatorizados interrumpidos prematuramente y con baja potencia estadística para las variables de valoración de hemorragia y mortalidad.
Dado que se dispone de nuevos datos, realizaron una revisión sistemática y un metaanálisis para recopilar toda la evidencia aleatorizada.
Esta investigación se preinscribió en el Registro Prospectivo Internacional de Revisiones Sistemáticas (CRD42024590457).
Se realizaron búsquedas sistemáticas y extracción de datos de forma independiente y por duplicado para ensayos controlados aleatorizados que reclutaron pacientes con fibrilación auricular y enfermedad coronaria estable que informaron criterios de valoración clínicos.
Los criterios de valoración coprimarios preespecificados fueron hemorragia mayor y muerte por cualquier causa.
Los resultados secundarios preespecificados incluyeron todas las hemorragias, muerte cardiovascular, muerte no cardiovascular, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, el compuesto de eventos cardiovasculares adversos netos y revascularización coronaria.
Los datos de los criterios de valoración se agruparon mediante modelos de efectos fijos y aleatorios para generar los cocientes de riesgos instantáneos (HR), los riesgos relativos y sus correspondientes IC del 95%.
Cuatro ensayos controlados aleatorizados con 4092 pacientes fueron elegibles:
2049 fueron asignados aleatoriamente a monoterapia y
2043 a terapia dual.
La monoterapia redujo el riesgo de hemorragia mayor en un 41 % (HR: 0,59 [IC del 95 %: 0,44-0,79], p < 0,001, I² = 29 %).
No se observaron diferencias estadísticamente significativas en el riesgo de muerte por cualquier causa (HR: 0,89 [IC del 95 %: 0,45-1,74], p = 0,73, I² = 72 % ) ni en otros resultados secundarios.
Al considerar las observaciones detalladas, los autores señalaron que este metaanálisis de 4 ECA que incluyeron a 4092 participantes con EAC estable y FA mostró que la SAT reduce el riesgo de hemorragia mayor en un 41 % en comparación con la DAT, sin diferencias estadísticamente significativas en el riesgo de muerte por cualquier causa.
Todos los criterios de valoración secundarios, incluyendo muerte cardiovascular y no cardiovascular, IM, criterios de valoración relacionados con ictus, eventos cardiovasculares adversos netos y revascularización coronaria, fueron estadísticamente similares entre las 2 estrategias terapéuticas, aunque el número de pacientes y eventos fue relativamente bajo en comparación con ensayos previos que incluyeron mezclas de participantes con síndromes coronarios agudos y EAC estable que probaron diferentes regímenes antitrombóticos.
Esto resultó en IC que incluyeron efectos clínicamente importantes con respecto tanto al beneficio como al daño con la SAT, en comparación con la DAT.
El presente estudio tuvo relevancia clínica.
La hemorragia mayor en pacientes con FA presagia un pronóstico desfavorable y se asocia con la muerte.
En la práctica clínica, los médicos a menudo suspenden la anticoagulación en pacientes con eventos hemorrágicos debido a la percepción de un mayor riesgo futuro de hemorragia.
La interrupción en este escenario se asocia con una alta mortalidad, aunque reanudar la anticoagulación después de la hemorragia reduce considerablemente este riesgo.
Los resultados de este estudio deberían brindar tranquilidad de que la monoterapia anticoagulante es segura y probablemente debería representar el estándar de atención para la mayoría de los pacientes con FA y EAC estable, en ausencia de contraindicaciones o en aquellos con alto riesgo isquémico, que no estuvieron bien representados entre los ensayos constituyentes.
De manera similar, el CHA₂DS₂‐VASc promedio para los participantes inscritos fue ~4 en todos los ensayos, por lo que los resultados pueden no ser aplicables a aquellos con mayor riesgo de accidente cerebrovascular.
En ausencia de evidencia de alta calidad para estos pacientes, aún se requiere la toma de decisiones clínicas compartidas entre los pacientes y sus médicos.
La guía inicial de la Sociedad Europea de Cardiología de 2010 que recomendaba la SAT a largo plazo después de una intervención coronaria percutánea en pacientes con FA se basó en ECA de la era anterior al stent que demostraron que la warfarina sola, o la warfarina junto con aspirina, proporcionaban un beneficio en los resultados cardiovasculares importantes después de un IM, en relación con la aspirina sola.
Un gran estudio de cohorte observacional a nivel nacional de Dinamarca proporcionó evidencia adicional que respalda estas recomendaciones, demostrando que en pacientes con FA y EAC estable, agregar terapia antiplaquetaria a la warfarina aumentó el sangrado, sin reducción en el riesgo de eventos coronarios o tromboembólicos recurrentes.
Casi al mismo tiempo, los anticoagulantes orales directos se introdujeron en el arsenal terapéutico recomendado para la SAT por las guías clínicas posteriores debido a los ECA que mostraban una protección similar contra el IM con anticoagulantes orales directos y warfarina.
El concepto de desescalar las terapias antitrombóticas para reducir el sangrado mientras se preserva la protección contra eventos isquémicos fue introducido por primera vez por grandes ECA que probaron la eficacia y seguridad de la terapia triple (anticoagulación oral, inhibición de P2Y 12 y aspirina) versus DAT hasta 1 año después de la intervención coronaria percutánea.
Estos 3 estudios demostraron consistentemente que DAT redujo el sangrado y fue comparablemente eficaz a la terapia triple.
Los ensayos incluidos en este metaanálisis ahora muestran de manera similar una reducción en el sangrado mayor con SAT, con criterios de valoración de eficacia equivalentes, lo que proporciona evidencia adicional que respalda las recomendaciones de clase I para SAT en pacientes con EAC estable y FA.
Este análisis tuvo limitaciones, algunas de las cuales sugieren nuevas vías para futuras investigaciones clínicas.
Todos los ensayos reclutaron pacientes con EAC, y aunque se presume que la mayoría de los accidentes cerebrovasculares asociados con FA son cardioembólicos, existen causas competitivas de accidente cerebrovascular, incluyendo la enfermedad de la arteria carótida y la estenosis de los vasos intracraneales, que son más comunes en las poblaciones asiáticas.
Se desconoce si estos datos se traducen a pacientes con enfermedad estable en otros territorios vasculares como las circulaciones periférica, aórtica o carotídea.
Tampoco quedan datos aleatorios sobre el impacto de la terapia SAT en poblaciones no orientales asiáticas con EAC estable y FA.
Esto es importante ya que existen diferencias en el riesgo de sangrado e isquemia entre los asiáticos orientales y los no orientales asiáticos y los resultados no son necesariamente fácilmente generalizables entre las poblaciones.
Otro objetivo importante para futuros ensayos en este espacio es asegurar que se inscriban más participantes femeninas, ya que la mayoría incluidas en este análisis eran hombres.
Además, este metaanálisis solo incluyó dos eventos de trombosis del stent, probablemente debido a la exclusión formal de pacientes con trombosis del stent previa en dos ensayos clínicos.
En consecuencia, este análisis no tuvo la potencia estadística suficiente para extraer conclusiones firmes sobre el aumento del riesgo de trombosis del stent con SAT tras la retirada de la medicación antiplaquetaria, y se requieren ensayos futuros que incluyan poblaciones con mayor riesgo isquémico para comprender mejor este fenómeno.
De igual manera, la seguridad y la eficacia de la prescripción de apixabán o dabigatrán como SAT siguen siendo desconocidas y requieren estudios adicionales.
El ensayo AQUATIC (por sus siglas en inglés de Assessment of Quitting Versus Using Aspirin Therapy,– Evaluación de dejar frente a continuar la terapia con aspirina) en pacientes tratados con anticoagulación oral para fibrilación auricular u otra indicación con enfermedad coronaria estabilizada) fue un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo y multicéntrico en curso que probó SAT versus DAT en pacientes con EC estable y FA con alto riesgo residual de eventos coronarios y vasculares recurrentes.
AQUATIC tuvo como objetivo reclutar a 2000 pacientes que hayan tenido al menos 12 meses de síndromes coronarios agudos previos o intervención coronaria percutánea en 51 sitios en Francia, y la elección de la anticoagulación quedó a discreción del investigador, lo que resultó en la inclusión de participantes asignados aleatoriamente a SAT con apixabán y dabigatrán.
Este estudio puede ayudar a abordar algunas de las preguntas abiertas restantes en esta área.
Finalmente, con respecto a las limitaciones, como metaanálisis de datos agregados, existió una variabilidad inherente entre los ensayos constituyentes con respecto a la demografía, la geografía, las definiciones de resultados y el seguimiento, lo que pudo introducir heterogeneidad en los análisis agrupados.
Específicamente, aunque los análisis de sensibilidad de exclusión de un solo ensayo no identificaron una influencia indebida de un solo ensayo que impulsara las estimaciones agrupadas, las diferencias en la duración del seguimiento (que osciló entre 1 y 2,5 años) entre los ensayos incluidos podrían haber afectado los resultados.
Los ensayos con un seguimiento más corto tienen menos probabilidades de capturar eventos tardíos como la muerte o las complicaciones isquémicas recurrentes, lo que potencialmente subestima estos riesgos, mientras que los peligros tempranos como el sangrado periprocedimental pueden estar representados de manera desproporcionada.
Por el contrario, los ensayos más largos acumulan naturalmente más eventos de sangrado y mortalidad, lo que infla las estimaciones de riesgo absoluto incluso si los peligros relativos son comparables.
Dicha variabilidad complica la interpretación de los riesgos absolutos agrupados y los números necesarios para tratar o dañar, y también puede contribuir a la heterogeneidad dependiente del tiempo debido a la evolución de los efectos del tratamiento durante el seguimiento.
Un metaanálisis de datos de participantes individuales ayudaría a armonizar los criterios de valoración y la duración del seguimiento, permitiría una investigación detallada de los efectos variables en el tiempo de la aleatorización y la identificación de predictores basales asociados con los criterios de valoración de interés.
Es importante destacar que esto permitiría una comprensión más profunda de la heterogeneidad entre los ensayos mediante pruebas cuidadosas y preespecificadas para las interacciones tratamiento por covariable para evaluar la modificación del efecto biológicamente plausible.
Es importante destacar que los criterios de valoración coprimarios preespecificados en este estudio no se vieron afectados por la heterogeneidad de los resultados: la hemorragia mayor se definió según los criterios de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia y la muerte por cualquier causa es resistente a la clasificación errónea.
Finalmente, algunos criterios de valoración tuvieron 0 o bajos recuentos de eventos, lo que pudo limitar las aproximaciones a gran escala utilizadas con las técnicas de síntesis tradicionales utilizadas en el metaanálisis.
Para garantizar que las estimaciones agrupadas fueran confiables, realizaron análisis adicionales para asegurar la confiabilidad en el contexto de datos de resultados escasos.
En conclusión, en pacientes con FA y EAC estable que reciben monoterapia anticoagulante, la totalidad de la evidencia aleatorizada actual muestra reducciones estadísticamente significativas de hemorragias mayores con baja heterogeneidad.
Si bien no se observaron diferencias significativas en el riesgo de muerte ni en los eventos cardiovasculares adversos entre los cuatro ECA, los IC abarcaron efectos del tratamiento potencialmente importantes, tanto en términos de beneficios como de daños.
* Reddy RK, Koeckerling D, Lip GYH, Howard JP, Ahmad Y. Antithrombotic Monotherapy or Combination Therapy for Atrial Fibrillation in Stable Coronary Artery Disease: A Meta-Analysis of Randomized Trials. J Am Heart Assoc. 2025 Oct 21;14(20):e041422. doi: 10.1161/JAHA.125.041422. Epub 2025 Oct 21. PMID: 41120809.
