Levosimendán en la insuficiencia cardíaca descompensada con fracción de eyección reducida en adultos mayores
Investigadores de Costa Rica, llevaron adelante una revisión sistemática de seguridad y eficacia del levosimendan utilizado en pacientes adultos mayores como tratamiento de la insuficiencia cardíaca con Fey reducida y publicaron sus hallazgos en la edición del 10 de septiembre de 2025 de Medicines de Basilea*.
Esta publicación será hoy comentada en la NOTICIA DEL DÍA.
Introduciédose en el tema, los autores plantearon que la insuficiencia cardíaca (IC) es un síndrome clínico que se caracteriza por la incapacidad del corazón para bombear sangre eficientemente y satisfacer las demandas metabólicas del organismo.
Se clasifica según la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) en reducida, preservada o levemente reducida, y según su presentación clínica, en aguda o crónica.
En la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr), la FEVI es <40%, y los pacientes suelen presentar síntomas refractarios al tratamiento médico óptimo, episodios recurrentes de descompensación, deterioro funcional y altas tasas de hospitalización.
La ICFEr afecta predominantemente a adultos mayores, con más del 80% de los casos en personas ≥65 años, con una incidencia cercana a 10 por 1000 personas al año.
Su progresión suele ir acompañada de deterioro hemodinámico y activación neurohormonal, lo que conlleva comorbilidades comunes como insuficiencia renal, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y anemia.
Además, los agentes inotrópicos disponibles actualmente tienen un margen terapéutico estrecho y conllevan un riesgo considerable de arritmias, lo que complica aún más el tratamiento farmacológico en esta población.
El uso de levosimendán en adultos mayores requiere un enfoque clínico cuidadosamente individualizado debido a su mayor susceptibilidad a eventos adversos hemodinámicos y arrítmicos.
En pacientes con IC aguda o descompensada, se ha demostrado que levosimendán mejora la estabilidad clínica y los parámetros hemodinámicos sin aumentar significativamente la incidencia de complicaciones graves.
No obstante, su administración siempre debe ir acompañada de una estrecha monitorización para garantizar su seguridad.
Si bien la evidencia actual ofrece una comprensión general del manejo de la ICFEr, sigue siendo insuficiente para guiar el tratamiento específicamente en adultos mayores.
Por lo tanto, esta revisión sistemática tuvo como objetivo evaluar el impacto del levosimendán en pacientes ≥65 años con ICFEr descompensada, comparándolo con el tratamiento estándar —sin inotrópicos o con agentes inotrópicos alternativos— y analizar los resultados relacionados con la eficacia (función hemodinámica, mortalidad, rehospitalización) y la seguridad (hipotensión sintomática, arritmias).
Resumiendo lo dicho, la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr) es una de las principales causas de hospitalización y deterioro funcional en adultos mayores, y representa más del 80% de todos los casos de insuficiencia cardíaca.
Dada la estrecha ventana terapéutica de los inotrópicos actualmente disponibles y la vulnerabilidad de esta población, se ha propuesto levosimendan como una posible alternativa.
Esta revisión sistemática tuvo como objetivo entonces, evaluar la eficacia clínica y la seguridad de levosimendan en adultos mayores con ICFEr descompensada.
Para ello, se realizó una búsqueda sistemática en PubMed, Embase, Scopus y la Biblioteca Cochrane entre enero y mayo de 2025, siguiendo las directrices PRISMA 2020.
La revisión se registró en PROSPERO (CRD420251032329).
De los 379 artículos identificados inicialmente, 8 estudios (diseños aleatorizados, observacionales y de un solo brazo) que reclutaron a pacientes ≥65 años con ICFEr descompensada cumplieron con los criterios de inclusión.
La calidad del estudio se evaluó utilizando la herramienta Cochrane RoB-2 y las listas de verificación de evaluación crítica del JBI.
No se realizó ningún metaanálisis debido a la heterogeneidad en los diseños de los estudios, las poblaciones y las intervenciones.
Se analizó un total de 2838 pacientes.
Levosimendan se asoció con mejoras a corto plazo en los parámetros hemodinámicos, incluido un aumento del índice cardíaco (de 1,65 a 2,37 L/min/m2 ) y una reducción de la presión capilar pulmonar enclavada (de 31 a 16 mmHg) en 24-72 h ( p < 0,002).
Sin embargo, no se observaron diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad a los 30, 90 o 180 días ( p > 0,05), y los hallazgos sobre la rehospitalización fueron inconsistentes.
Los eventos adversos notificados incluyeron hipotensión (36-57%) y arritmias auriculares (9-50%), con bajas tasas de interrupción del tratamiento (5-8%).
Iniciando la consideración de las observaciones realizadas, los autores abordaron en primer lugar la
eficacia del levosimendán en la insuficiencia cardíaca descompensada en adultos mayores
Respecto a la mortalidad y hospitalizaciones
varios estudios en poblaciones geriátricas y quirúrgicas han evaluado el impacto del levosimendán en la mortalidad, con resultados inconsistentes.
En adultos mayores con ICFEr, Mebazaa et al. (2007) y Pölzl et al. (2023), después del ajuste de la puntuación de propensión en pacientes críticos, no informaron diferencias significativas a los 30, 90 o 180 días ( p > 0,05).
En pacientes sometidos a cirugía de bypass coronario, Cholley et al. (2017) y Mehta et al. (2017) tampoco encontraron ningún beneficio en la mortalidad.
Por el contrario, un metaanálisis de Landoni et al. (2018) demostraron una reducción significativa de la mortalidad perioperatoria después de una CABG (RR 0,45; IC del 95 %: 0,29-0,71; p = 0,0005), pero ningún efecto en pacientes sometidos a cirugía valvular (RR 0,64; IC del 95 %: 0,12-3,38; p = 0,60).
Estas discrepancias pueden explicarse por las diferencias en el diseño del estudio, la heterogeneidad de los pacientes y las variaciones en los protocolos de administración de fármacos.
Aunque la evidencia en adultos mayores con insuficiencia cardíaca descompensada no mostró de manera consistente un beneficio en la reducción de las rehospitalizaciones.
La literatura fue generalmente heterogénea.
Un metaanálisis de 45 ensayos aleatorizados (n = 5480) informó que levosimendan redujo la duración de la estancia hospitalaria en -1,31 días (IC del 95 %: -1,95 a -0,31; p = 0,007), aunque se observó una heterogeneidad sustancial (I 2 = 71 %).
En general, estos hallazgos sugirieron que, si bien levosimendan puede acortar las estancias hospitalarias, sus efectos sobre la mortalidad y las rehospitalizaciones siguieron siendo inconsistentes, y su uso debe individualizarse según el perfil clínico de cada paciente.
Sobre los efectos hemodinámicos en adultos mayores, el levosimendán exhibe propiedades vasodilatadoras e inotrópicas, lo que produce mejoras mensurables en los niveles de PCWP, IC, FEVI y NT-proBNP, que se mantienen durante períodos de entre 24 y 72 h.
Estos resultados fueron consistentes con la evidencia de varios metaanálisis que mostraron que las infusiones, tanto en pacientes hospitalizados como ambulatorios, se asociaron con un aumento aproximado del gasto cardíaco de 0,6 a 0,7 l/min/m² , junto con mejoras en múltiples marcadores hemodinámicos.
Cabe destacar que, en pacientes posquirúrgicos, estos beneficios hemodinámicos pudieron persistir hasta 7 días.
Los beneficios hemodinámicos del levosimendán para mejorar el rendimiento cardíaco y la perfusión miocárdica surgen de cinco mecanismos de acción sinérgicos.
En primer lugar, se une a la troponina C cardíaca (cTnC), lo que aumenta la afinidad de las proteínas contráctiles por el Ca 2+ , mejorando así la inotropía sin elevar el consumo de oxígeno del miocardio ni los niveles intracelulares de calcio.
En segundo lugar, activa los canales de potasio (KATP) sensibles al trifosfato de adenosina (ATP) en el sarcolema del músculo liso vascular, mejorando la perfusión coronaria, reduciendo la poscarga y disminuyendo las presiones de llenado.
Simultáneamente, la activación de los canales KATP mitocondriales ejerce efectos cardioprotectores, antiisquémicos, antiinflamatorios y antiapoptóticos.
En tercer lugar, la inhibición selectiva de la fosfodiesterasa III en el miocardio aumenta los niveles de monofosfato de adenosina cíclico (AMPc), activa la proteína quinasa A (PKA) e induce la fosforilación de los canales de calcio de tipo L y de fosfolamban, lo que mejora tanto la entrada de calcio durante los potenciales de acción como su recaptación en el retículo sarcoplásmico, produciendo potentes efectos inotrópicos y lusitrópicos.
Además, el levosimendán reduce los niveles circulantes de péptido natriurético cerebral (BNP) y citocinas proinflamatorias, atenúa el estrés oxidativo y previene la apoptosis de los cardiomiocitos.
Al optimizar la contractilidad sin aumentar el consumo de ATP ni la demanda de oxígeno, mejora la eficiencia energética y consolida su valor terapéutico en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca descompensada en adultos mayores.
En relación a la seguridad del levosimendán en la insuficiencia cardíaca descompensada en adultos mayores los autores abordaron aspectos relativos a la tolerabilidad y los efectos adversos.
Destacaron que al administrar levosimendán, es necesario anticipar y monitorizar cuidadosamente las posibles reacciones adversas.
En los estudios revisados, la hipotensión fue el evento adverso más frecuente, reportado en el 36-57% de los pacientes.
En el ensayo REVIVE II, que incluyó a pacientes ≥65 años hospitalizados por insuficiencia cardíaca aguda descompensada, la hipotensión se presentó en el 50,2% de los participantes y fue la principal causa de interrupción del tratamiento.
El segundo evento adverso más común fue la arritmia, en particular la fibrilación auricular y la taquicardia ventricular, con tasas de incidencia que oscilaron entre el 9% y el 50%.
Algunos estudios informaron fibrilación auricular en hasta el 14% de los pacientes, señalando que la mayoría de los episodios fueron breves y clínicamente manejables.
Los eventos adversos adicionales, incluidos dolor de cabeza, náuseas, hipopotasemia y accidente cerebrovascular, fueron poco frecuentes.
En general, si bien la incidencia de eventos adversos graves en esta población es relativamente baja, se justifica una estrecha monitorización hemodinámica y electrocardiográfica durante todo el tratamiento.
En la insuficiencia cardíaca avanzada con fracción de eyección reducida (advHFrEF), el levosimendán puede considerarse como una intervención paliativa o como una estrategia para la mejoría hemodinámica transitoria en casos con evidencia clínica o hemodinámica de hipoperfusión orgánica.
La infusión inicial debe administrarse en un entorno hospitalario, comenzando con 0,2 µg/kg/min durante 24 h, para garantizar la seguridad y detectar posibles complicaciones como hipotensión sintomática o taquicardia ventricular.
Para el uso paliativo, el beneficio clínico se evalúa principalmente a través de la mejoría subjetiva de los síntomas y la calidad de vida, que puede complementarse con reducciones en los niveles de NT-proBNP.
En los casos destinados a optimizar la hemodinámica antes de terapias avanzadas (p. ej., implante de LVAD por sus siglas en inglés de left ventricular assist device), la evaluación puede incluir ecocardiografía o cateterismo cardíaco derecho.
En pacientes con presión arterial sistólica > 100 mmHg y función renal levemente reducida (tasa de filtración glomerular estimada [TFGe] > 45 ml/min/1,73 m² ) , se sugiere una dosis intermitente de 6,25 mg cada dos semanas.
En aquellos con presión arterial sistólica < 100 mmHg, función renal significativamente deteriorada (TFGe < 45 ml/min/1,73 m² ) o antecedentes de arritmias ventriculares complejas, la pauta debe ajustarse a 12,5 mg cada cuatro semanas.
En pacientes programados para la implantación de un LVAD, se debe administrar levosimendán 24 h antes de la cirugía a una dosis de 0,2 µg/kg/min, con adición de noradrenalina o epinefrina (0,1-0,2 µg/kg/min) si el riesgo de disfunción ventricular derecha postimplante es alto.
La dosis debe individualizarse según el perfil clínico del paciente y su respuesta al tratamiento, con una estrecha monitorización debido al mayor riesgo de efectos adversos en aquéllos con múltiples comorbilidades.
Se advirtió en el paper sobre las precauciones prácticas y las pautas de titulación de levosimendán en la insuficiencia cardíaca descompensada geriátrica
El levosimendán puede administrarse en dosis de 0,05 a 0,2 µg/kg/min durante 24 h.
Aunque tradicionalmente se precedía de un bolo de 6 a 12 µg/kg, el uso de una dosis de carga ya no se recomienda de forma rutinaria en la práctica clínica debido a problemas de seguridad.
El régimen más comúnmente empleado es una infusión continua de 0,1 µg/kg/min sin bolo, ya que las dosis de carga se asocian con un mayor riesgo de hipotensión y arritmias, especialmente en pacientes frágiles, hipovolémicos o hipotensos.
La mejor práctica actual es iniciar la infusión a la velocidad objetivo y ajustarla gradualmente según la respuesta hemodinámica del paciente.
El volumen total de infusión suele oscilar entre 3 y 12 ml, según la dosis y el peso corporal.
Se recomienda una titulación lenta e individualizada para minimizar el riesgo de hipotensión.
Para la preparación, se debe diluir un vial con 12,5 mg (5 mL) de levosimendán en 250 mL de solución de dextrosa al 5%.
Alternativamente, se pueden diluir dos viales (25 mg en total) en 500 mL del mismo diluyente.
El uso de dextrosa al 5% es esencial para mantener la solubilidad y la estabilidad química, previniendo la precipitación y las reacciones relacionadas con la infusión.
No se recomiendan otros diluyentes, como la solución salina o la solución de Ringer lactato, debido al mayor riesgo de inestabilidad o precipitación del fármaco.
Los autores admitieron fortalezas y limitaciones presentes en su trabajo.
Efectivamente. esta revisión sistemática presentó varias fortalezas, como una estrategia de búsqueda exhaustiva y reproducible en múltiples bases de datos, el cumplimiento de las directrices PRISMA 2020 y el uso de herramientas validadas (RoB-2 y JBI) para la evaluación de la calidad.
Los criterios de inclusión garantizaron un enfoque en adultos mayores (edad media ≥65 años), abordando una población clínicamente relevante, pero a menudo subrepresentada, en la investigación sobre insuficiencia cardíaca.
Sin embargo, deben reconocerse limitaciones importantes.
La base de evidencia fue limitada por el pequeño número de estudios diseñados específicamente para adultos mayores con ICFEr, y la considerable heterogeneidad en el diseño de los estudios, las poblaciones de pacientes, los protocolos de intervención y las medidas de resultado impidió el metaanálisis.
La mayoría de los ensayos no tuvieron la potencia estadística suficiente para detectar diferencias en resultados clínicos determinantes, como la mortalidad o la rehospitalización, y varios presentaron un riesgo moderado de sesgo, en particular en lo que respecta a la ocultación de la asignación, el cegamiento y la notificación selectiva.
La certeza de la evidencia para varios resultados clave se redujo debido a la imprecisión y la falta de direccionalidad.
Estas limitaciones restringieron la generalización de los hallazgos e hicieron que su interpretación fuera inherentemente cautelosa.
Por ello se necesitan ensayos controlados aleatorizados, multicéntricos y de mayor tamaño, diseñados específicamente para la población geriátrica con ICFEr, para aclarar el posible papel del levosimendán, en particular para los criterios de valoración clínicos más allá de la mejoría hemodinámica transitoria.
Como conclusiones los autores subrayaron que
el uso de levosimendán no ha demostrado un efecto consistente en la supervivencia de adultos mayores con ICFEr descompensada a los 30, 90 o 180 días.
Además, no se observó una reducción clara en las tasas de rehospitalización ni en la duración de la estancia hospitalaria en esta población.
Sin embargo, los resultados sugieren posibles beneficios hemodinámicos entre las 24 y las 72 h posteriores a la administración, especialmente en pacientes sometidos a intervención quirúrgica.
Por otro lado, el evento adverso notificado con mayor frecuencia fue la hipotensión, que se presentó en hasta el 57% de los casos.
También se observaron arritmias transitorias, como fibrilación auricular y taquicardia supraventricular (TSV); si bien controlables, requireron una monitorización estrecha.
Otros eventos adversos fueron poco frecuentes, pero su aparición en una población clínicamente frágil respalda la necesidad de una monitorización rigurosa.
En general, esta revisión proporcionó evidencia relevante para la práctica clínica geriátrica al demostrar que, si bien el levosimendán no parece mejorar la supervivencia ni reducir las hospitalizaciones en adultos mayores con ICFEr, podría desempeñar un papel en determinados escenarios clínicos, como los cuidados paliativos, como posible medida para la mejora hemodinámica transitoria.
Sin embargo, este posible uso debe interpretarse con cautela, dada la falta de un beneficio consistente en los resultados clínicos.
Su administración debe realizarse en un entorno hospitalario, con una monitorización adecuada y ajustes de dosis individualizados según la presión arterial y la función renal.
Palabras clave: levosimendán, insuficiencia cardíaca descompensada, adultos mayores, geriatría, seguridad, eficacia, insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida
* Zavaleta-Monestel E, Mora-Jiménez J, Cruz-Mora K, Martinez-Vargas E, Díaz-Madriz JP, Arguedas-Chacón S, Fallas-Mora A, Wu-Chin C, Chaverrí-Fernandez JM. Levosimendan in Decompensated Heart Failure with Reduced Ejection Fraction in Older Adults: A Systematic Review of Safety and Efficacy. Medicines (Basel). 2025 Sep 30;12(4):23. doi: 10.3390/medicines12040023. PMID: 41133649; PMCID: PMC12551075.
