Muerte súbita cardíaca en adultos que viven con el VIH
Investigadores canadienses realizaron una revisión sistemática de la literatura cuyo propósito fue analizar la prevalencia de muerte súbita cardíaca en pacientes que conviven con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y publicaron sus observaciones en la edición del 30 de octubre de 2025 de PLoS One*.
Este será el tema del que se ocupará hoy la NOTICIA DEL DÍA.
Para introducir el debate los autores recordaron en primer lugar que estudios poblacionales han demostrado que aproximadamente el 50 % de las muertes cardiovasculares podrían deberse a muerte súbita cardíaca (MSC).
La MSC es la muerte que se produce tras un paro cardíaco súbito (PCS) en un paciente con anomalías cardíacas conocidas o previamente no detectadas, donde la forma y el momento del fallecimiento son inesperados.
Gracias a la mejora constante de la terapia antirretroviral (TAR), la esperanza de vida de las personas que viven con el VIH (PVVIH) ha aumentado.
Sin embargo, esta mayor esperanza de vida ha provocado que su carga de morbilidad se desplace parcialmente hacia las enfermedades cardiovasculares, como el infarto de miocardio, la insuficiencia cardíaca y el accidente cerebrovascular, entre otras.
Es probable que la carga de muerte súbita cardíaca (MSC) en estas personas también sea elevada, pero las estimaciones de mortalidad no están bien definidas ni se comprenden del todo en esta población.
Por lo tanto, es importante comprender si las PVVIH tienen un mayor riesgo de MSC en comparación con la población general y qué factores pueden disminuir dicho riesgo.
La dificultad y el desafío que supone el manejo del riesgo individual de muerte súbita cardíaca (MSC) se ejemplifican con el hecho de que, en aproximadamente el 50 % de los casos, el primer evento clínico es la presentación de un paro cardíaco.
En un estudio realizado en Canadá y Estados Unidos, donde la MSC ocurrió fuera del ámbito hospitalario y el paciente recibió atención de los servicios médicos de urgencia (n = 11 898) antes de ser trasladado al hospital, solo el 4,6 % de los pacientes sobrevivió y fue dado de alta posteriormente.
La MSC ocurre principalmente en la comunidad; sin embargo, también representa una carga en el ámbito hospitalario.
Un estudio amplio (n = 84 625) que investigó la MSC en hospitales estimó que aproximadamente el 77,7 % de los pacientes que sufrieron un episodio de MSC no sobrevivieron.
La carga de muerte súbita cardíaca (MSC) en personas que viven con el VIH (PVVIH) probablemente sea mayor que en la población general debido a las alteraciones cardiovasculares patológicas causadas por el virus.
Sin embargo, la MSC en PVVIH no se comprende del todo ni se ha cuantificado el riesgo de forma fiable.
A pesar del probable aumento del riesgo de MSC en esta población, el conocimiento sobre el riesgo de MSC en PVVIH que reciben tratamiento antirretroviral (TAR) es limitado.
También se conocen poco las causas específicas de MSC relacionadas con el VIH.
El objetivo de este estudio fue entonces completar una revisión sistemática de la literatura cuantitativa sobre el riesgo de muerte súbita cardíaca en adultos que viven con el VIH, con un subenfoque en aquellos que reciben tratamiento antirretroviral.
Reiterando lo expresado, las personas que viven con el VIH (PVVIH) tienen una esperanza de vida cada vez mayor, y existe evidencia sólida que demuestra que también presentan un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular.
Sin embargo, la muerte súbita cardíaca (MSC) en PVVIH que reciben terapia antirretroviral (TAR) ha recibido poca atención.
Esta revisión sistemática examinó la literatura cuantitativa sobre el riesgo de MSC en estos pacientes adultos, con especial atención en aquéllos que reciben TAR.
A tales efectos, realizaron búsquedas sistemáticas en PubMed, Embase, CENTRAL, CINAHL, Scopus y Clinicaltrials.gov de estudios poblacionales revisados por pares utilizando los términos de búsqueda “muerte súbita cardíaca” Y (“VIH” O “virus de la inmunodeficiencia humana”) hasta el 20 de junio de 2025.
Dos revisores analizaron los artículos que cumplían los criterios de elegibilidad para su metodología de clasificación de la MSC, incluyendo, entre otros, la comparabilidad, la generalización y los sesgos de clasificación errónea, incluyendo el uso de la escala de Newcastle-Ottawa.
Los ocho estudios elegibles incluyeron a aproximadamente 98 436 personas de este universo que presentan un mayor riesgo de muerte súbita cardíaca (MSC) en comparación con la población general.
Un estudio con un 97 % de participantes masculinos halló una razón de riesgo (RR) de 1,14 (IC del 95 %: 1,04-1,25) para las PVVIH en comparación con las personas sin VIH.
En otro estudio, al comparar grupos con carga viral ≥500 frente a <500, se observó una RR de 1,33 (IC del 95 %: 1,04-1,71) para las PVVIH con recuento de CD4 ≥500 en comparación con una RR de 1,03 (IC del 95 %: 0,90-1,18) para las personas VIH negativas.
En un estudio de autopsias, el grupo de hombres halló una razón de tasas de mortalidad para las PVVIH en comparación con un grupo de referencia de 1,34 (IC del 95 %: 0,62-2,87).
Abriendo la discusión sobre la descripción realizada, el grupo canadiense planteó que con los estudios actuales combinados con la literatura general sobre cardiología en personas que viven con el VIH, esta revisión sugirió que los hombres que viven con el VIH presentan un mayor riesgo de muerte súbita cardíaca (MSC) cuando no tienen supresión viral.
Sin embargo, en los hombres que viven con el VIH y reciben tratamiento antirretroviral (TAR) con supresión de la carga viral y recuentos altos de CD4+, el riesgo de MSC es menor que en aquellos con carga viral no suprimida, aunque sigue siendo mayor que en la población masculina general.
Aún no se cuenta con datos suficientes para realizar un metaanálisis que permita determinar una medida de efecto precisa para toda la población.
Para los hombres, probablemente se podría obtener una estimación razonable del riesgo de MSC con la inclusión de dos o tres estudios más bien controlados en cohortes amplias que utilizaran un enfoque de homogeneidad para la codificación de la MSC.
Si bien el riesgo de muerte súbita cardíaca (MSC) es elevado en hombres con VIH, mantener la supresión de la carga viral plasmática de ARN del VIH y un recuento de células CD4+ ≥200/mm³ , idealmente superior, probablemente reduzca el riesgo de MSC a un nivel similar al de la población general.
Este estudio no pudo cuantificar el riesgo de MSC en mujeres con VIH, dado que la mayoría de las personas con VIH en los ocho estudios seleccionados fueron hombres.
Si bien es común centrarse en los hombres en los estudios de TAR, dado que la principal población infectada por el VIH en muchas cohortes son hombres que tienen sexo con hombres, conviene examinar la modificación del efecto por sexo femenino, incluso con cohortes pequeñas, ya que se pueden combinar los tamaños del efecto de múltiples estudios.
Los estudios poblacionales generales muestran un riesgo de muerte súbita cardíaca (MSC) de dos a tres veces mayor en hombres que en mujeres, o que la MSC se presente 10 años más tarde en mujeres que en hombres; por lo tanto, es probable que el riesgo de MSC en personas que viven con el VIH también tenga un efecto significativo según el sexo.
Dado que la escasa investigación en mujeres que viven con el VIH comparte factores con la investigación centrada en hombres sobre el riesgo de MSC, los autores de la revisión plantearon la hipótesis de que el riesgo de MSC en mujeres que viven con el VIH podría reducirse con la TAR, la supresión de la carga viral y el aumento del recuento de CD4+.
Esta hipótesis aún debe explorarse.
El riesgo de MSC en personas que viven con el VIH también podría disminuir en quienes reciben pitavastatina, aunque la evidencia aún no es concluyente.
En el ensayo de fase III «Evaluación del uso de pitavastatina para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular en adultos con VIH “Evaluating the Use of Pitavastatin to Reduce the Risk of Cardiovascular Disease in HIV-Infected Adults”», 10 865 personas con VIH de entre 40 y 74 años con terapia antirretroviral estable y riesgo bajo a moderado de enfermedad cardiovascular aterosclerótica recibieron pitavastatina (4 mg al día) o placebo en una proporción 1:1.
Se eligió pitavastatina cálcica por su falta de interacciones con la TAR.
La incidencia de eventos cardiovasculares mayores o mortalidad, incluida la muerte súbita cardíaca, en el grupo de pitavastatina fue de 9,18 por 1000 personas-año, en comparación con 11,63 por 1000 personas-año en el grupo de placebo, con un cociente de riesgos instantáneos (HR) de 0,79 (IC del 95%: 0,65-0,96).
La reducción del HR motivó la interrupción prematura del ensayo a los 5,1 años.
Además, los participantes del ensayo presentaron mínimos efectos adversos.
Un análisis de subgrupos del ensayo, como se comentó en la sección de resultados, mostró un menor número de eventos de muerte súbita cardíaca (MSC) en el grupo de pitavastatina en comparación con el grupo placebo (11 frente a 14); sin embargo, debido al tamaño del ensayo o a la duración del seguimiento, no se pudo establecer la significación estadística.
Un subestudio mecanístico del ensayo REPRIEVE halló que 24 meses de tratamiento con pitavastatina redujeron la inflamación arterial y la oxidación lipídica, así como el volumen y la progresión de la placa no calcificada.
El mecanismo de acción de la pitavastatina en personas que viven con el VIH (PVVIH) no se conoce con certeza.
Podría prevenir causas subyacentes como eventos coronarios (rotura de placa, infarto de miocardio) y remodelación cardíaca adversa, que potencialmente puede provocar arritmias letales.
A medida que la prescripción de pitavastatina para PVVIH se generalice, constituirá un experimento natural para determinar si reduce el riesgo de MSC en este grupo.
Parte del problema al cuantificar el riesgo de muerte súbita cardíaca (MSC) con la supresión de la carga viral (CV) o el recuento de CD4+ radica en que los estudios revisados generalmente utilizaron mediciones puntuales de la CV o el recuento de CD4+ como comparación con la mortalidad.
Los valores previos de la CV o el recuento de CD4+ influyen en las exposiciones intermedias, las cuales, a su vez, afectan las exposiciones posteriores, lo que puede generar confusión dependiente del tiempo.
Los estudios pueden aplicar métodos como los modelos estructurales marginales o la fórmula g para abordar la exposición variable en el tiempo, como la cobertura de TAR, la CV, el recuento de CD4+ o la censura.
La inferencia causal con metodología de exposición variable en el tiempo, incluida la censura variable en el tiempo, podría aplicarse para proporcionar una medida de riesgo más precisa para las personas que viven con el VIH (PVVIH).
Estudios futuros podrían considerar metodologías de modificación del efecto y mediación.
Dado que gran parte de la investigación moderna sobre personas que viven con el VIH se realiza con cohortes amplias, la metodología de enfoque causal podría resultar más informativa.
Además, la metodología podría ampliarse obteniendo los datos brutos de los estudios, para un análisis agregado más preciso, siempre que los autores estén dispuestos a compartirlos.
Estudios futuros podrían analizar artículos donde se haya producido muerte súbita cardíaca, pero sin que se haya presentado ninguna medida del efecto, e intentar recuperar los datos de los autores para calcular una medida del efecto combinada.
En la revisión, según la propia consideración de los autores, deben considerarse algunas limitaciones.
Una fuente de sesgo radicó en que la mayoría de los estudios o participantes se encontraban en Estados Unidos, tres de ellos en San Francisco.
La relativa homogeneidad de las poblaciones estudiadas genera dudas sobre la generalización de los resultados.
Idealmente, los futuros estudios sobre muerte súbita cardíaca (MSC) en personas que viven con el VIH (PVVIH) deberían realizarse en regiones con mayor prevalencia del VIH, como África, para una comparación más directa entre la MSC en PVVIH y la población sin VIH, y para obtener evidencia más clara sobre las mujeres PVVIH.
Otra posible fuente de sesgo fue la clasificación errónea de la MSC en estudios donde no se realizó autopsia, como la posibilidad de que una muerte neurológica extrahospitalaria o una sobredosis se confundieran con MSC.
Como conclusión, el campo del VIH requiere estudios adicionales para verificar los hallazgos de los estudios sobre muerte súbita cardíaca (MSC) realizados hasta la fecha y para dilucidar los factores de riesgo de MSC en personas que viven con el VIH (PVVIH), así como las modificaciones e interacciones específicas del efecto de la MSC en dichos pacientes, especialmente en mujeres.
La investigación presenta evidencia de que, si bien el riesgo de MSC es elevado, mantener la supresión de la carga viral y un recuento de células CD4+ ≥200/mm³ ( idealmente superior) reduce el riesgo de MSC a una tasa similar a la de la población general.
Parece probable que la combinación del inicio temprano del tratamiento antirretroviral (TAR) y la ausencia o limitación de interrupciones del tratamiento, que limitan la exposición viral, la administración de pitavastatina a PVVIH mayores de 40 años y la disminución de la inflamación crónica potencial, represente actualmente la mejor oportunidad para reducir el riesgo de MSC; sin embargo, los datos son limitados y se requieren estudios futuros para comprobar esta hipótesis.
* Pierzchalski J, Cunnigham N, Kooij K, Guillemi S, Smith R, McCandless L, Hogg R. Sudden cardiac death in adults living with HIV: A systematic review. PLoS One. 2025 Oct 30;20(10):e0334718. doi: 10.1371/journal.pone.0334718. PMID: 41166354; PMCID: PMC12574828.
