Derrame pericárdico
Una completa revisión sobre Derrame pericárdico y su manejo, escrita por autores italianos del Departmento de Ciencias Médicas, de la Universidad de Torino que fuera publicada por el Postgraduate Medicine de marzo de 2017*, será comentada en la NOTICIA DEL DÍA.
Comenzamos diciendo que el derrame pericárdico (EP por sus siglas en inglés), definido como una acumulación anormal de líquido pericárdico, representa uno de los principales síndromes pericárdicos, que incluye también la pericarditis, el taponamiento cardíaco, la pericarditis constrictiva y las masas pericárdicas y recordando que es un hallazgo común en la práctica clínica, ya sea como hallazgo incidental o manifestación de una enfermedad sistémica o cardíaca.
En condiciones fisiológicas, el espacio pericárdico contiene 10-50 ml de líquido pericárdico que es un ultrafiltrado de plasma que lubrica las capas pericárdicas permitiendo los movimientos de las cámaras cardíacas respecto a las estructuras mediastínicas circundantes, sin producir desgaste.
Los procesos inflamatorios son los mecanismos principales del aumento de la producción de líquido pericárdico (exudado) mientras que un mecanismo alternativo de acumulación puede ser la reabsorción disminuida debido a un aumento en la presión venosa sistémica (por ejemplo, insuficiencia cardíaca congestiva o hipertensión pulmonar) generando transudados.
La ecocardiografía es esencial para el diagnóstico y la cuantificación de la EP (el primer signo ecocardiográfico de derrame leve es una separación sistodiastólica de las capas pericárdicas en los registros en modo M, mientras que una separación sistólica simple se puede considerar fisiológica)
La etiología es variada y puede ser infecciosa (especialmente la tuberculosis como la causa más común en los países en desarrollo) o no infecciosa (cáncer, enfermedades inflamatorias sistémicas).
Los PE se pueden clasificar de acuerdo con cinco características principales:
(1) el inicio (agudo o subagudo vs. crónico cuando dura más de 3 meses),
(2) el tamaño (generalmente de acuerdo con la evaluación semicuantitativa, que se ha demostrado útil también para calcular el riesgo de etiología y complicaciones específicas durante el seguimiento),
(3) la distribución (loculada y circunferencial),
(4) el efecto hemodinámico (con o sin taponamiento cardíaco), y
(5) la composición (trasudado, exudados, sangre, aire, etc.)
Se realiza una evaluación semicuantitativa común que mide el mayor espacio telediastólico libre de eco en diferentes vistas ecocardiográficas (incluidas las vistas estándar y fuera del eje) y se ha demostrado útil también para estimar el riesgo de etiología específica y complicaciones durante el seguimiento.
El PE se considera:
(1) leve cuando el tamaño del derrame es <10 mm,
(2) moderado si entre 10 y 20 mm, y
(3) severo si el tamaño del derrame es> 20 mm
En alrededor del 50-60% de los casos, el derrame se asocia con una enfermedad conocida, y el tratamiento esencial debe dirigirse a la etiología tanto como sea posible (recomendación de Clase I, LOE C).
Cuando el derrame pericárdico se asocia con pericarditis, el tratamiento debe seguir al de la pericarditis, en particular: la aspirina o los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se recomiendan como tratamiento de primera línea con gastroprotección (recomendación de clase I , LOE A); la colchicina se recomienda como terapia de primera línea como complemento de la terapia con aspirina / AINE para mejorar la respuesta a la terapia médica y prevenir las recurrencias (recomendación de Clase I, LOE A); los corticosteroides deben considerarse como una segunda opción en pacientes con contraindicaciones y fracaso de la aspirina o los AINE, cuando se ha excluido una causa infecciosa o cuando existe una indicación específica como enfermedad autoinmune (recomendación de Clase IIa, LOE C).
Se debe considerar la restricción del ejercicio a los pacientes con pericarditis aguda hasta la resolución de los síntomas y la normalización de la PCR y el ECG, y casi 3 meses para los atletas (recomendación de clase IIa, LOE C).
En ausencia de inflamación, los AINE, la colchicina y los corticosteroides generalmente no son eficaces, y no existen terapias médicas comprobadas para reducir un derrame aislado no inflamatorio.
Cuando una EP moderada a grande se vuelve sintomática sin evidencia de inflamación o cuando hay sospecha de etiología bacteriana o neoplásica desconocida, se debe considerar el drenaje del flujo si el tamaño del derrame es especialmente grande (> 20 mm) (Clase I). recomendación, LOE C).
La pericardiocentesis debe realizarse con guía de fluoroscopio o ecocardiografía bajo anestesia local. Se deben evitar los procedimientos a ciegas.
La técnica guiada por eco está ampliamente disponible y puede realizarse en la cama e incluso en situaciones de urgencia y emergencia. Además, se puede realizar un procedimiento guiado por eco en tiempo real utilizando un soporte de múltiples ángulos en la sonda ecocardiográfica para soportar la aguja y permitir su visualización continua durante la punción.
En el laboratorio de cateterismo (por ejemplo, después de una complicación de una técnica de intervención), la fluoroscopia proporciona una monitorización alternativa o complementaria que puede permitir la identificación del derrame por el fenómeno del halo. El halo epicárdico delinea la sombra del corazón en fluoroscopia. En un estudio reciente, la sensibilidad del signo del halo para la PE fue del 84,1% en AP y del 92,0% en las vistas laterales y, por lo tanto, podría aplicarse como una guía de seguridad para la pericardiocentesis.
La recolección de líquido no es infrecuente en la base del corazón o en la porción posterior o apical del pericardio, lo que requiere un enfoque diferente del abordaje subxifoide clásico: la pericardiocentesis guiada por eco o fluoroscópica es factible, relativamente segura y una técnica confiable para drenar PE loculado.
La pericardiocentesis con drenaje pericárdico prolongado se puede considerar con el fin de promover la adherencia de las capas pericárdicas y evitar una mayor acumulación de líquido; sin embargo, la evidencia para respaldar esta indicación se basa en informes de casos, estudios retrospectivos y opinión de expertos. El drenaje pericárdico se elimina cuando el drenaje es <25-30 ml / 24 h.
Además, las recurrencias después de la pericardiocentesis sola son comunes, y la pericardiectomía o las opciones menos invasivas (es decir, la ventana pericárdica) deben considerarse siempre que el líquido se vuelva a acumular, se vuelva loculado o se requiera material de biopsia.
La tasa de éxito para la pericardiocentesis es alta (> 90%) cuando la EP es anterior, mientras que es <60% con derrames pequeños y posteriores. Las complicaciones más graves de la pericardiocentesis son la laceración y perforación del miocardio y los vasos coronarios; Además, los pacientes pueden experimentar arritmias graves (0,6%), hemorragia arterial (1,1%), neumotórax (0,6%), infección (0,3%) y una importante reacción vagal (0,3%) [4,56]. La viabilidad y la seguridad de la pericardiocentesis aumentan con la ecocardiografía.
Si la pericardiocentesis no es factible o falla, se pueden considerar opciones quirúrgicas alternativas:
(1) La creación de una ventana pericárdica ya sea mediante cirugía cardíaca convencional o mediante toracoscopia asistida por video.
(2) Pericardiotomía con balón. Se ha demostrado que es exitosa especialmente en el contexto de enfermedad pericárdica neoplásica como medida paliativa en pacientes con una expectativa de vida limitada. La técnica consiste en insertar un catéter único desinflado o catéteres de doble balón en el espacio pericárdico con un abordaje subxifoideo bajo guía fluoroscópica o ecocardiográfica.
(3) La pericardiectomía representa la última opción quirúrgica, especialmente para aquellos con síntomas recurrentes de gran tamaño, TEP o taponamiento cardíaco, y deben realizarse en un centro con experiencia en cirugía pericárdica.
En pacientes con síndromes de lesión poscardíaca (por ejemplo, después de infarto de miocardio, cirugía cardíaca), se recomienda la terapia antiinflamatoria para acelerar la remisión de los síntomas y reducir las recurrencias (recomendación de Clase I, LOE B).
La administración preventiva de colchicina ha demostrado reducir la incidencia de síndrome pospericardiotomía pero no de fibrilación auricular posoperatoria o derrame pericárdico / pleural postoperatorio y debe considerarse durante 1 mes después de la cirugía cardíaca con dosis ajustadas por peso (es decir, 0,5 mg una vez para pacientes ≤ 70 kg y 0,5 mg dos veces al día para pacientes> 70 kg) y sin una dosis de carga si no hay contraindicaciones y se tolera (recomendación Clase IIa, LOE A).
Estudios recientes demostraron que la pericardrafia total (con inserción de un drenaje intrapericárdico a lo largo de la aurícula derecha o ventana pericárdico-pleural y cierre total del pericardio) reduce la incidencia de taponamiento pericárdico y fibrilación auricular de nueva aparición después de cirugía a corazón abierto, en comparación con cierre del pericardio con drenaje semirrígido recto.
* Massimo Imazio, Luca Gaido, Alberto Battaglia & Fiorenzo Gaita (2017) Contemporary management of pericardial effusion: practical aspects for clinical practice, Postgraduate Medicine, 129:2, 178-186, DOI: 10.1080/00325481.2017.1285676
