Endocarditis infecciosa: ¿válvulas biológicas o válvulas mecánicas?

La NOTICIA DEL DÍA hoy se ocupará de comentar un metaanálisis publicado en Plos One que analiza el pronóstico de la endocarditis infecciosa según sea tratada con válvulas biológicas comparado versus válvulas mecánicas.

Parten los autores chinos del First Affiliated Hospital of Nanchang University, Nanchang, Jiangxi, de considerar que a pesar de las mejoras en el manejo, la  EI sigue siendo una enfermedad mortal asociada con una mortalidad intrahospitalaria del 10-30%, y en la que el 50% de los pacientes requirió cirugía cardíaca durante la fase aguda.

Los dos objetivos principales de la cirugía son la eliminación completa del tejido infectado y la reconstrucción de la morfología cardíaca, incluida la reparación o el reemplazo de las válvulas afectadas.

Durante la operación, se selecciona el tipo de válvula que incluye válvula biológica, válvula mecánica, autoinjerto u homoinjerto.

Las directrices del Colegio Americano de Cardiología / Asociación Americana del Corazón (ACC / AHA) de 2014 recomendaron utilizar una válvula biológica en pacientes de 65 años de edad o más, mientras que una válvula mecánica es adecuada para pacientes menores de 65 años de edad, pero las pautas no proporcionan recomendaciones específicas para la cirugía para la EI.

El Grupo de Trabajo para el Manejo de la Endocarditis Infecciosa de la Sociedad Europea de Cardiología 2015 (ESC) no apoya ningún sustituto de válvula específico, pero recomienda un enfoque adaptado para cada paciente individual y la situación clínica.

Las pautas del STS [Society of Thoracic Surgeons] recomiendan lo siguiente:

(1) Cuando la cirugía está indicada para la endocarditis de válvula aórtica nativa, es aceptable una válvula mecánica o con stent, si la infección se limita a la válvula aórtica nativa o al anillo aórtico. La elección de la válvula debe basarse en la edad, la esperanza de vida, las comorbilidades y el cumplimiento con la terapia de anticoagulación (Clase IIa, Nivel de evidencia B);

(2) Cuando la cirugía está indicada para la endocarditis aórtica de válvula protésica, es razonable implantar una válvula mecánica o con stent (Clase IIa, Nivel de evidencia B). Un homoinjerto puede ser beneficioso en la endocarditis protésica de la válvula aórtica cuando se produce un absceso perianular o una destrucción extensa de las estructuras anatómicas (Clase IIa, Nivel de evidencia B). La elección de la válvula sigue siendo controvertida. Algunos estudios no han encontrado diferencias significativas en la supervivencia entre válvulas biológicas y válvulas mecánicas, pero también hay algunos estudios  que informan que la tasa de supervivencia con válvulas biológicas es inferior a la observada con válvulas mecánicas.

Actualmente, no hay ensayos controlados aleatorios o estudios de metaanálisis que comparen el pronóstico de las válvulas biológicas con el de las válvulas mecánicas.

Por tales razones los autores realizaron un metaanálisis con la evidencia disponible para analizar el pronóstico de los pacientes con EI tratados con válvulas biológicas y mecánicas para ayudar a los médicos en la selección del tipo de válvula.

Así, se realizaron búsquedas en las bases de datos de Pubmed, Embase y Cochrane desde enero de 1960 hasta noviembre de 2016. Se analizaron ensayos controlados aleatorios, cohortes retrospectivas y estudios prospectivos que compararon los resultados entre ambas válvulas para la endocarditis infecciosa.

Se incluyeron un total de 11 publicaciones y se seleccionaron 10.754 casos, con 6776 pacientes tratados con válvulas biológicas y 3.978 con válvulas mecánicas.

El riesgo de mortalidad por todas las causas del grupo de válvula biológica fue mayor que el del grupo de válvula mecánica (HR = 1.22, IC 95% 1.03 a 1.44, P = 0.023), al igual que la mortalidad temprana (RR = 1.21, IC 95% 1.02 a 1.43, P = 0.033).

La recurrencia de endocarditis (HR = 1.75, IC 95% 1.26 a 2.42, P = 0.001), así como el riesgo de reoperación (HR = 1.79, IC 95% 1.15 a 2.80, P = 0.010) fueron más propensos a ocurrir en el grupo de válvula biológica.

La incidencia de embolia postoperatoria fue menor en el grupo de válvula biológica que en el grupo de válvula mecánica, pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa (RR = 0.90, IC 95% 0.76 a 1.07, P = 0.245).

Para los pacientes con endocarditis de válvula protésica (EVP), no hubo diferencias significativas en las tasas de supervivencia entre el grupo de válvula biológica y el grupo de válvula mecánica (HR = 0,91; IC del 95%: 0,68 a 1,21; P = 0,520).

Por lo tanto los resultados de este metaanálisis sugieren que las válvulas mecánicas pueden proporcionar un pronóstico significativamente mejor en pacientes con endocarditis infecciosa. 

Hubo diferencias significativas en las características clínicas de los pacientes que recibieron una válvula biológica en comparación con los pacientes que recibieron una válvula mecánica. Un estudio retrospectivo grande y multicéntrico incluido en el metaanálisis que se comenta sugirió que cualquier riesgo de mortalidad del grupo de válvula biológica era significativamente más alto que el del grupo de válvula mecánica.

Sin embargo, el riesgo no fue diferente después de ajustar el riesgo. Entonces, los autores sostienen que la razón de este resultado puede estar relacionada con las características del paciente más que con la disfunción valvular. Todavía es necesario que futuros estudios aleatorizados verifiquen esta conclusión.

* Tao E, Wan L, Wang W, Luo Y, Zeng J, Wu X. The prognosis of infective endocarditis treated with biological valves versus mechanical valves: A meta-analysis. PLoS One. 2017 Apr 13;12(4):e0174519. doi: 10.1371/journal.pone.0174519. eCollection 2017.