Drogas antiarrítmicas: uso clínico y toma de decisiones

El 9 de febrero, Europace publicó un muy importante testimonio, verdadero texto actualizado de consulta, que es un documento de consenso de la Asociación Europea del Ritmo Cardíaco (EHRA) y el Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) sobre Farmacología Cardiovascular, respaldado por Heart Rhythm Society (HRS),  Asia-Pacífico Rhythm Society (APHRS) y la Sociedad Internacional de Farmacoterapia Cardiovascular (ISCP) que se ocupó de las drogas antiarrítmicos: su uso clínico y la toma de decisiones clínicas*.

Este documento será motivo de la NOTICIA DEL DÍA  de hoy.

Señalan los autores que a pesar de la extensa investigación sobre el tema de los fármacos antiarrítmicos (DAA) en los últimos años, no ha habido una mejora significativa en la farmacología clínica en este campo.

Parece que las DAA se pasaron por alto a favor de la terapia intervencionista.

Sin embargo, los nuevos datos sobre seguridad y eficacia de las moléculas «clásicas» conducen a la necesidad de desarrollar una guía práctica para mejorar la toma de decisiones clínicas.

A pesar de la inclusión de las recomendaciones de tratamiento de las DAA en muchas guías, en la práctica clínica pueden ocurrir errores frecuentes de déficit o exceso de tratamiento.

Además, con respecto a la seguridad, los antiarrítmicos no son una medicación neutral debido a efectos adversos cardiacos y extracardíacos graves y a la estrechez del margen terapéutico e interacciones complejas entre medicamentos.

Hay enormes esfuerzos de investigación contemporáneos para descubrir DAA específicas para un objetivo con mejores márgenes de seguridad, pero todavía hay una brecha entre las tradicionales utilizados actualmente en la práctica clínica y las drogas ‘futuras’.

La terapia farmacológica antiarrítmica en la práctica clínica es uno de los dominios clínicos en los que la cardiología basada en evidencia es menos aplicada en comparación con otras modalidades de tratamiento, y muchos médicos confían en la clasificación simplificada de Singh-Vaughan Williams que tiene una mínima relevancia clínica, según consideran los investigadores dado que este enfoque presenta importantes limitaciones:

* Clasifica las «acciones» antiarrítmicas, no las «drogas». La mayoría de las DAA pueden ejercer múltiples efectos sobre canales, receptores y bombas, y afectar la hemodinámica, el sistema nervioso autónomo o el metabolismo cardíaco. Por lo tanto, algunos medicamentos pertenecen a varias clases y las drogas incluidas en el mismo grupo muestran diferentes efectos electrofisiológicos y eficacia antiarrítmica. Además, algunas DAA se metabolizan en metabolitos activos cuya actividad puede diferir de la del fármaco original.

* Se basa en los efectos electrofisiológicos de la DAA en tejidos cardíacos aislados normales, pero sus efectos difieren en diferentes tejidos cardíacos, después del tratamiento agudo / crónico y en presencia de una cardiopatía estructural.

* Es incompleto, ya que muchas DAA (Clase V) no se incluyeron originalmente y no se consideró la posibilidad de que la activación de canales o receptores sea antiarrítmica.

* La prolongación de la duración del potencial de acción puede producirse por múltiples mecanismos, es decir, el bloqueo de los canales de K + o la activación de los canales de Ca2 + de tipo Na + y L.

* Proporciona una visión simplificada de un problema complejo y un vínculo incompleto entre el mecanismo de acción y la eficacia clínica de la DAA y los mecanismos que generan / mantienen la arritmia.

Después de muchos años, parece justificado un documento de posición centrado en las DAA. La intención de los autores no fue ofrecer un nuevo libro de texto de farmacología o una revisión de perspectivas de investigación, sino un documento práctico destinado a cardiólogos generales, especialistas de medicina interna, médicos generales y becarios o residentes de cardiología, basados ​​en el conocimiento actual y las recomendaciones claras.

Al reconocer esto, la European Heart Rhythm Association (EHRA) y la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) Grupo de Trabajo sobre Farmacología Cardiovascular convocaron un Task Force, con representación de Heart Rhythm Society (HRS) y Asia-Pacific Heart Rhythm Society (APHRS ), con el objetivo de revisar exhaustivamente la evidencia disponible para publicar una guía práctica conjunta sobre la terapia con DAA, se propusieron proporcionar recomendaciones consensuadas actualizadas para la toma de decisiones y su uso en la práctica clínica diaria.

La búsqueda bibliográfica se realizó en las siguientes bases de datos: PubMed, MEDLINE y la Biblioteca Cochrane (incluida la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas y el Registro Cochrane de Ensayos Controlados).

El foco estuvo en las fuentes en inglés y estudios en sujetos humanos. Los artículos relacionados con experimentos con animales solo se citaron cuando la información era importante para comprender los conceptos fisiopatológicos pertinentes para el manejo del paciente y no se obtuvieron datos comparables de estudios en humanos. Se solicitó información adicional a los autores cuando fue necesario.

Las declaraciones de consenso se basaron en la evidencia, y el fundamento científico se clasifica de acuerdo con la solidez de los datos.

* Gheorghe-Andrei Dan, Antoni Martinez-Rubio, Stefan Agewall, Giuseppe Boriani, Martin Borggrefe, Fiorenzo Gaita, Isabelle van Gelder, Bulent Gorenek, Juan Carlos Kaski, Keld Kjeldsen, Gregory Y H Lip, Bela Merkely, Ken Okumura, Jonathan P Piccini, Tatjana Potpara, Birgitte Klindt Poulsen, Magdi Saba, Irina Savelieva, Juan L Tamargo, Christian Wolpert, ; Antiarrhythmic drugs–clinical use and clinical decision making: a consensus document from the European Heart Rhythm Association (EHRA) and European Society of Cardiology (ESC) Working Group on Cardiovascular Pharmacology, endorsed by the Heart Rhythm Society (HRS), Asia-Pacific Heart Rhythm Society (APHRS) and International Society of Cardiovascular Pharmacotherapy (ISCP), EP Europace, , eux373, https://doi.org/10.1093/europace/eux373