Concentraciones de troponina de alta sensibilidad en el SCA
Días pasados a raíz de la presentación de un caso de un paciente con angor estable al caminar 200 metros desde hacía 2 meses, se suscitó en los Grupos de CARDIOLATINA – TELEGRAM un interesante intercambio de opiniones que remitió a viejas discusiones de la década del 70/80 del siglo pasado acerca de las indicaciones de la CCG en la angina estable, que requirió el repaso de la Clasificación de la Angina de Carlos Bertolasi.
Como eco de aquélla discusión, Ricardo Corbalan aportó la mención de un tweet del cardiólogo español Rafael Vidal, de por sí discutible que afirmaba que “con la llegada de la troponina ha desaparecido la angina inestable” remitiendo a un metaanálisis publicado en JAMA de noviembre de 2017 acerca de la Asociación de la concentración de troponina I cardiaca de alta sensibilidad con los resultados cardíacos en pacientes con sospecha de síndrome coronario agudo*.
Este metaanálisis será motivo de comentario en la NOTICIA DEL DÍA de hoy.
Los autores comienzan su artículo señalando que el dolor torácico es uno de los motivos más frecuentes de presentación en hospitales de todo el mundo.
A pesar de que la mayoría de los pacientes no tienen infarto de miocardio, en muchos pacientes se requiere el ingreso hospitalario para la observación y la prueba de troponina cardíaca serial para identificar a los pacientes con sin y infarto de miocardio.
Se han propuesto nuevas estrategias para identificar a los pacientes de bajo riesgo en la presentación para reducir los ingresos hospitalarios, las pruebas seriales y la utilización de los recursos, así como para mejorar la atención de los pacientes.
Los ensayos de alta sensibilidad pueden cuantificar la troponina cardíaca a bajas concentraciones y brindan la oportunidad de descartar un infarto de miocardio en una etapa más temprana.
En un estudio prospectivo de pacientes consecutivos con sospecha de síndrome coronario agudo, se definió un umbral de estratificación de riesgo utilizando una prueba de troponina I cardíaca de alta sensibilidad.
En 4870 pacientes, un umbral de menos de 5 ng / L tenía un valor predictivo negativo (VPN) del 99,6%, clasificando erróneamente menos de 1 infarto de miocardio por cada 200 pacientes examinados.
Este umbral identificó más de la mitad de todos los pacientes con sospecha de síndrome coronario agudo como de bajo riesgo, lo que reduce la proporción de pacientes que requieren ingreso para pruebas seriales.
Estudios recientes han cuestionado si 5 ng / L es el umbral óptimo para estratificar el riesgo de los pacientes y han propuesto umbrales alternativos que pueden faltar a menos pacientes con infarto de miocardio.
Para investigar estos problemas, se realizó una revisión sistemática de todos los estudios disponibles con una prueba de troponina I cardiaca de alta sensibilidad en pacientes con sospecha de síndrome coronario agudo y se obtuvieron datos individuales a nivel de paciente.
En múltiples cohortes con prevalencia variable de infarto de miocardio, el objetivo fue evaluar el rendimiento de este umbral, evaluar otros umbrales de estratificación de riesgo y determinar la asociación con otras características de riesgo clínico.
A tales fines se realizó una búsqueda sistemática en las bases de datos de MEDLINE, EMBASE, Cochrane y Web of Science desde el 1 de enero de 2006 hasta el 18 de marzo de 2017, siendo seleccionados estudios prospectivos que midieron concentraciones de troponina I cardíaca de alta sensibilidad en pacientes con sospecha de síndrome coronario agudo en los que el diagnóstico se adjudicó de acuerdo con la definición universal de infarto de miocardio.
La revisión sistemática identificó 19 cohortes. Los datos individuales a nivel de paciente se obtuvieron de los autores correspondientes de 17 cohortes, con datos agregados de 2 cohortes. Las meta-estimaciones para los resultados primarios y secundarios se obtuvieron utilizando un modelo de efectos aleatorios binomial-normal.
El resultado primario fue infarto de miocardio o muerte cardíaca a los 30 días. El rendimiento se evaluó en subgrupos y en un rango de concentraciones de troponina (2-16 ng / l) utilizando datos de pacientes individuales.
De 11845 artículos identificados, 104 se sometieron a revisión de texto completo y se incluyeron 19 cohortes de 9 países.
Entre 22457 pacientes incluidos en el metanálisis (edad media, 62 [DE, 15,5] años, n = 9329 mujeres [41,5%]), el resultado primario se produjo en 2786 (12,4%).
Las concentraciones de troponina I cardiaca fueron inferiores a 5 ng / l al momento de la presentación en 11012 pacientes (49%), en los que hubo 60 eventos omitidos durante 30 días (60 infartos de miocardio y ninguna muerte cardíaca).
Esto resultó en un valor predictivo negativo de 99.5% (IC 95%, 99.3% -99.6%) para el resultado primario. No hubo muertes cardíacas a los 30 días y 7 (0,1%) al año, con un valor predictivo negativo de 99.9% (IC 95%, 99.7% -99.9%) para la muerte cardíaca.
Por lo tanto entre los pacientes con sospecha de síndrome coronario agudo, una concentración de troponina I cardíaca de alta sensibilidad de menos de 5 ng / l identificó aquellos con bajo riesgo de infarto de miocardio o muerte cardíaca dentro de los 30 días.
Se necesita más investigación para comprender la utilidad clínica y la relación costo-efectividad de este enfoque para la estratificación del riesgo aunque las conclusiones alejan del comentario que “con la llegada de la troponina ha desaparecido la angina inestable”.
*Chapman AR, Lee KK, McAllister DA, Cullen L, Greenslade JH, Parsonage W, Worster A, Kavsak PA, Blankenberg S, Neumann J, Sörensen NA, Westermann D, Buijs MM, Verdel GJE, Pickering JW, Than MP, Twerenbold R, Badertscher P, Sabti Z, Mueller C, Anand A, Adamson P, Strachan FE, Ferry A, Sandeman D, Gray A, Body R, Keevil B, Carlton E, Greaves K, Korley FK, Metkus TS, Sandoval Y, Apple FS, Newby DE, Shah ASV, Mills NL. Association of High-Sensitivity Cardiac Troponin I Concentration With Cardiac Outcomes in Patients With Suspected Acute Coronary Syndrome. JAMA. 2017 Nov 21;318(19):1913-1924. doi: 10.1001/jama.2017.17488.
