Anticoagulación con warfarina en el mundo real para portadores de FA
Los pacientes seleccionados para los ensayos clínicos cumplen tan estrictos criterios de inclusión y exclusión que muchas veces difieren de los pacientes del mundo real con los cuáles lidiamos los clínicos.
Tal es el escenario en el que discurren los autores estadounidenses que publicaron recientemente un trabajo en el Journal of Thrombosis and Thrombolysis* que se ocupó de desarrollar el tema de la comparación de las características de los pacientes y los resultados del registro «Real-World» de la Iniciativa para el Mejoramiento de la Calidad de la Anticoagulación de Michigan (MAQI2) con aquellos pacientes de los ensayos RE-LY, ROCKET-AF y ARISTOTLE que recibieron Warfarina para la prevención del tromboembolismo en la fibrilación auricular en aquéllos ensayos. Tal será el tópico de la NOTICIA DEL DÍA.
Introducen la cuestión recordando que la fibrilación auricular (FA) se asocia con un riesgo casi cinco veces mayor de accidente cerebrovascular isquémico y que se ha demostrado en numerosos estudios que la warfarina reduce significativamente este riesgo.
Los tres estudios clínicos controlados aleatorizados (ECA) mencionados, han examinado los accidentes cerebrovasculares y la ocurrencia de hemorragia asociados con los nuevos anticoagulantes orales directos comparados con warfarina en pacientes con fibrilación auricular no valvular.
El ensayo RE-LY comparó el inhibidor directo de la trombina dabigatrán contra la warfarina.
A su vez, el ROCKET-AF comparó la inhibición oral directa del factor Xa utilizando Rivaroxaban suministrado una vez al día con el antagonismo de la vitamina K de la warfarina.
Por último el ensayo ARISTOTLE comparó el inhibidor directo del factor Xa apixaban contra la warfarina para la prevención de ictus en sujetos con fibrilación auricular.
En los tres ensayos, el uso del fármaco del estudio se asoció con tasas similares o menores de accidente cerebrovascular y hemorragia mayor, en comparación con los pacientes del grupo que recibía warfarina.
Sin embargo, quedan preguntas con respecto a la generalización de estos ensayos a una población de pacientes no seleccionados.
Es posible que los ECA no reflejen con exactitud los pacientes típicos o los patrones de práctica, ya que implican criterios estrictos de inclusión y exclusión, una monitorización estrecha y una anticoagulación de alta calidad, atención que puede no replicarse en entornos clínicos.
Se ha demostrado que los pacientes del mundo real tratados con warfarina tienen altas tasas de interrupción y altas tasas de RIN posiblemente amortiguando la efectividad práctica del anticoagulante.
El objetivo principal de este estudio fue determinar la representatividad de las poblaciones RE-LY, ROCKET-AF y ARISTOTLE y los resultados clínicos respectivos para los pacientes típicos identificando la proporción de pacientes del mundo real tratados con warfarina que podrían haber sido elegibles para cada ensayo e identificar diferencias en las características iniciales entre los pacientes del ensayo y los pacientes del mundo real que hubieran sido elegibles para ser incluídos en estos ECA.
Como objetivo secundario, también se trató de determinar si los índices de ACV y hemorragia publicados en estos ECA son congruentes con los resultados observados en una población del mundo real entre los pacientes que podrían haber sido elegibles para el ensayo.
Se hipotetizó que una fracción significativa de pacientes del mundo real no calificaría para los ensayos RE-LY, ROCKET-AF y ARISTOTLE y que los pacientes del mundo real que califican para los estudios podrían tener más accidentes cerebrovasculares y eventos hemorrágicos.
Se compararon los criterios de inclusión y exclusión, las características de los pacientes y los resultados clínicos de RE-LY, ROCKET-AF y ARISTOTLE con los datos de la Iniciativa de mejora de la calidad de la anticoagulación de Michigan (MAQI2), una red regional de seis clínicas comunitarias y académicas dedicadas al control de la anticoagulación.
De los 1446 pacientes con FA no valvular en el registro MAQI2 que toman warfarina, aproximadamente 40-60% cumplirían los criterios de selección utilizados en RE-LY (788, 54.5%), ROCKET-AF (566, 39.1%) y ARISTÓTELO (866, 59.9%).
Las razones más comunes para la exclusión de uno o más ensayos fueron anemia (15.1%), otros medicamentos simultáneos (11.2%) y enfermedad renal crónica (9.4%).
Los pacientes MAQI2 elegibles para el ensayo eran mayores, con mayor frecuencia mujeres, con una tasa más alta de FA paroxística y tasas más bajas de insuficiencia cardíaca congestiva, accidente cerebrovascular previo e infarto de miocardio previo que las poblaciones de prueba.
Los pacientes MAQI2 elegibles para cada ensayo tuvieron una tasa más baja de accidente cerebrovascular y una tasa similar de hemorragia mayor que la observada en los ensayos.
Una proporción considerable de pacientes con FA en el mundo real tratados en clínicas de anticoagulación no habría sido elegible para los ensayos RE-LY, ROCKET-AF y ARISOTLE.
La reducción esperada del riesgo de ACV y el riesgo de sangrado entre los pacientes con FA en el mundo real con warfarina pueden no ser congruentes con los datos publicados de ensayos clínicos.
En conclusión, una proporción considerable de pacientes con FA que no se incluyeron en los ECA deben ser conscientes de que su reducción del riesgo de ACV o posible riesgo de sangrado podría no ser congruente con los datos de ensayos clínicos publicados.
Sin embargo, esto no quiere decir que todos los pacientes que no fueron elegibles para ECA deberían recibir terapia de anticoagulación con un nuevo anticoagulante oral o deberían recibir preferentemente warfarina. Por el contrario, se necesitan más estudios para informar mejor a estos pacientes sobre los riesgos y beneficios esperados asociados con la terapia anticoagulante oral directa en la práctica del mundo real.
* Hughey AB, Gu X, Haymart B, Kline-Rogers E, Almany S, Kozlowski J, Besley D, Krol GD, Ahsan S, Kaatz S, Froehlich JB, Barnes GD. Warfarin for prevention of thromboembolism in atrial fibrillation: comparison of patient characteristics and outcomes of the «Real-World» Michigan Anticoagulation Quality Improvement Initiative (MAQI2) registry to the RE-LY, ROCKET-AF, and ARISTOTLE trials. J Thromb Thrombolysis. 2018 Jun 14. doi: 10.1007/s11239-018-1698-y. [Epub ahead of print]
