Manejo de la hipo e hiperpotasemia
Una excelente Revisión sobre las alteraciones del potasio fue publicada en noviembre de 2016 y es el tema que se aborda en la NOTICIA DEL DÍA*.
El escenario para iniciar el comentario consiste en señalar que los trastornos del potasio (hipocalemia e hiperpotasemia) son los trastornos electrolíticos más comunes que se manejan en el servicio de urgencias y que son potencialmente mortales, lo que hace que el reconocimiento temprano y el tratamiento sean fundamentales para la atención de emergencia de calidad. Los síntomas que un paciente puede experimentar con estos trastornos suelen ser vagos y difíciles de distinguir por lo que el médico de emergencias debe tener un índice de sospecha elevado y un umbral bajo para solicitar su estudio e iniciar de inmediato el tratamiento siendo que las opciones del mismo pueden basarse en muy pocos datos debido al tiempo que puede tomar para que los valores de laboratorio estén disponibles.
El potasio es el ión más abundante en el cuerpo, con aproximadamente el 98% de él situado intracelularmente. Los niveles de potasio celular varían entre 140 y 150 mmol / L, mientras que la concentración de potasio extracelular en el potasio oscila entre 3,5 y 5 mmol / L. El gradiente celular de potasio es mantenido por la bomba de sodio-potasio adenosina trifosfatasa (Na + / K + -ATPasa) en la membrana celular, que transporta activamente potasio y sodio fuera de la célula. El gran gradiente de potasio entre los compartimentos intracelular y extracelular es fundamental para mantener varias funciones celulares vitales, incluyendo la excitabilidad de los nervios y el músculo, la actividad del marcapasos cardíaco y el potencial de la membrana celular en reposo.
Conviene recordar que alrededor del 80% de la excreción de potasio se produce en el riñón, el 15% en el sistema gastrointestinal y el 5% a través de la sudoración y que tanto la hipocalemia como la hiperpotasemia pueden causar fatiga generalizada, debilidad, palpitaciones y parálisis; ambos trastornos electrolíticos están asociados con un mayor riesgo de arritmia que puede ser potencialmente fatal.
Ante la sospecha, el ECG debe realizarse de inmediato. Así, la hipocalemia se asocia con una disminución de la amplitud de la onda T, PR prolongado, depresión del ST, inversión de la onda T, presencia de onda U, complejos ventriculares prematuros y arritmias auriculares. La hipercalemia a su vez se asocia con un QRS prolongado, una onda P aplanada, una depresión del PR, una onda T picuda, latidos ectópicos y una onda sinusoidal.
La hipocalemia es una afección que se refiere al descenso del potasio sérico <3,5 mEq / L, y puede ser leve, moderada o severa. Es una de las anomalías electrolíticas más comunes, con una prevalencia de hasta un 21% en los pacientes hospitalizados. En un estudio de cohortes observacional de casi 12.000 pacientes, la hipopotasemia se asoció con un aumento de la mortalidad en pacientes ingresados sin cardiopatía ni enfermedad renal grave. Aunque la etiología más frecuente de la hipopotasemia es la pérdida excesiva, la ingesta inadecuada y los cambios transcelulares de potasio también pueden ser causas de hipopotasemia.
Por su lado, la hiperpotasemia también se clasifica como leve, moderada o grave, dependiendo del nivel de potasio sérico. En la población general, se ha observado hiperpotasemia entre el 2,6% y el 3,2% de los pacientes estudiados, pero suele ser más común en pacientes renales crónicos . Una revisión retrospectiva de casi 250.000 pacientes con enfermedad renal crónica reveló que un solo episodio de hiperpotasemia aumentaba el riesgo de mortalidad en el plazo de un día después de la aparición del episodio. Sobre este riesgo, el clínico de emergencia debe priorizar las pruebas diagnósticas, intervenir en una etapa temprana del tratamiento del paciente y mantener un umbral bajo para la internación.
El pilar del tratamiento para la hipopotasemia es prevenir arritmias potencialmente mortales y abordar la etiología subyacente. El manejo de la hipocalemia comienza con una revisión en profundidad de la HC del paciente para evaluar los medicamentos que pueden causar pérdida de potasio y un interrogatorio y examen detallado para evaluar cualquier etiología que pueda causarla. Si los medicamentos están implicados como la razón de la hipocalemia, la necesidad de su indicación debe ser reevaluada y debe interrumpirse, si es posible hacerlo.
Los pacientes con sospecha o hiperkalemia manifiesta conocida requieren un acceso intravenoso, la supervisión constante del ritmo cardiaco, y la disposición a iniciar RCP inmediatamengte. El tratamiento debe iniciarse sobre la base de la sintomatología del paciente, los hallazgos de ECG y los valores de laboratorio. Sin embargo, el valor absoluto de potasio para el tratamiento debe ser visto como arbitrario, y se utiliza en conjunción con la evaluación clínica de emergencia y el juicio clínico. El objetivo general para el tratamiento de la hipercaliemia debe ser estabilizar la membrana cardiaca para prevenir arritmias potencialmente mortales, desplazar el potasio del espacio extracelular hacia la célula, mejorar la eliminación y tratar la causa subyacente de la hiperpotasemia. Una revisión Cochrane de la literatura de 2005, actualizada en 2009, no hace recomendaciones específicas para el nivel de inicio del tratamiento, pero sí subraya que los beta agonistas, la insulina y la glucosa, y la diálisis son todos medios aceptables de tratamiento para la hiperpotasemia aguda.
* Ashurst J, Sergent SR, Sergent BR. Evidence-Based Management Of Potassium Disorders In The Emergency Department. Emerg Med Pract. 2016 Nov;18(11):1-24. Epub 2016 Nov 1. http://www.ebmedicine.net/topics.php?paction=showTopic&topic_id=524
