Apelina: un nuevo predictor pronóstico para la recidiva de fibrilación auricular después del aislamiento de venas pulmonares
Apelin (también conocido como APLN) es un péptido que en los humanos está codificado por el gen APLN. Fue descubierto en el año 1998 por el Profesor Masahiko Fujino y su grupo de investigación
Es el ligando endógeno para el receptor APJ acoplado a la proteína G que se expresa en la superficie de algunos tipos de células y se expresa ampliamente en diversos órganos como el corazón, pulmón, riñón, hígado, tejido adiposo, tracto gastrointestinal, cerebro, glándulas suprarrenales, endotelio y plasma humano.
Esta molécula muy seguramente desconocida por muchos clínicos, entre los que se incluía este Editor, fue precisamente el disparador que motivó el interés ante el hallazgo de una publicación que de manera intrigante en el propio título desafiaba: Apelina: un nuevo predictor pronóstico para la recidiva de fibrilación auricular después del aislamiento de venas pulmonares*.
En una breve síntesis sobre el significado del péptido señalemos que la expresión vascular del receptor participa en el control de la presión arterial y su activación promueve la formación de nuevos vasos sanguíneos (angiogénesis).
El efecto hipotensor de la apelina se debe a la activación de los receptores expresados en la superficie de las células endoteliales.
Esta activación induce la liberación de NO, un potente vasodilatador, que induce la relajación de las células musculares lisas de la pared arterial. Los estudios realizados en ratones inactivados para el gen del receptor de apelina han sugerido la existencia de un equilibrio entre los niveles de angiotensina II, que aumenta la presión arterial y los de apelina, que la disminuyen.
La actividad angiogénica es la consecuencia de la acción de la apelina sobre la proliferación y migración de las células endoteliales.
A nivel cardiaco el receptor de apelina se expresa temprano durante el desarrollo embrionario del corazón, donde regula la migración de los progenitores celulares destinados a diferenciarse en miocardiocitos.
Su expresión también se detecta en los miocardiocitos del adulto, donde la apelina se comporta como uno de los estimuladores más potentes de la contractilidad cardíaca.
Los ratones envejecidos knockout de apelin desarrollan un deterioro progresivo de la contractilidad cardíaca.
Apelin actúa como mediador del control cardiovascular, incluso para la presión arterial y el flujo sanguíneo y es uno de los estimuladores más potentes de la contractilidad cardíaca identificado hasta ahora, y desempeña un papel en la remodelación del tejido cardíaco.
Los niveles de apelina aumentan en los ventrículos izquierdos de pacientes con insuficiencia cardíaca crónica y también en pacientes con enfermedad hepática crónica.
No es necesario abundar sobre el hecho que la fibrilación auricular (FA) se ha convertido en una de las arritmias cardíacas más frecuentes en la clínica,
Las comorbilidades de la FA pueden aumentar los riesgos de eventos tromboembólicos, como el accidente cerebrovascular, y conducir al deterioro de la función cardíaca y la incidencia de insuficiencia cardíaca, lo que contribuye a la morbilidad y la mortalidad.
Electrofisiológicamente, se cree que muchos mecanismos potenciales están involucrados en la patogénesis y la progresión de la FA, incluidos los circuitos de reentrada simultáneos y la variabilidad en la longitud de onda iniciada por los focos existentes en venas pulmonares.
La ablación dirigida por aislamiento de las VP (PVI por sus siglas en inglés) se ha convertido en uno de los tratamientos más efectivos para la FA.
Sin embargo, la evidencia previa sugiere una recurrencia considerable de la FA después del procedimiento PVI, que varía de 14% a 35% en la FA paroxística y hasta el 70% en la FA persistente.
Por lo tanto, desarrollar biomarcadores para predecir la recurrencia de la FA después de la ablación es clínicamente importante en la identificación de pacientes con FA que responden bien al tratamiento de PVI.
Muchos factores, principalmente involucrados en la patogenia de la FA, pueden predecir la recurrencia de la FA después de la PVI, como la cicatrización auricular izquierda, la función sistólica cardíaca reducida, las comorbilidades como disfunción renal y el aumento de los marcadores séricos, incluida la proteína C reactiva de alta sensibilidad. (PCR), endotelina-1, péptido natriurético pro-cerebro N-terminal (NT-proBNP) y factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF).
Estudios recientes han sugerido que la apelina juega un papel importante en la patogénesis de las enfermedades cardiovasculares. Por ejemplo, los ratones deficientes en apelina mostraron una respuesta reducida a la sobrecarga de presión y los niveles de apelina 12 en suero disminuyeron en pacientes con hipertensión esencial.
Estos hallazgos sugieren un papel potencial de la apelina en el mantenimiento de la homeostasis cardiovascular. De acuerdo con los hallazgos anteriores, un estudio clínico prospectivo más reciente propuso un valor predictivo de apelin-12 en pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST.
Estudios previos también mostraron una implicación de apelina en la FA.
Por ejemplo, se observó una disminución de los niveles circulantes de apelina en pacientes con FA solitaria y en pacientes con FA persistente.
El último estudio también mostró que los pacientes con FA con niveles bajos de apelina sérica se asocian con peores resultados, lo que sugiere un valor pronóstico de la apelina plasmática para pacientes con recidiva de la arritmia.
Sin embargo, según expresan los autores, pocos estudios han evaluado el efecto predictivo de la apelina sérica en la recurrencia de la FA después de la PVI.
De esta forma, se diseño este estudio de cohorte prospectivo, cuyo objetivo fue evaluar los niveles de apelin-12 en suero como factor predictivo de recurrencia de la FA después de la PVI en pacientes con FA sin cardiopatía estructural.
La apelin-12 sérica se midió mediante un test de inmunoensayo enzimático.
El examen ecocardiográfico se realizó al inicio del estudio, 3 meses y 6 meses después de la PVI. Los pacientes fueron seguidos durante 6 meses, y se analizó la asociación entre los valores de apelin-12 basal y en la recurrencia de la FA si ésta se presentaba (recurrencia temprana: dentro de los 3 meses posteriores a la ablación; recurrencia tardía: 3-6 meses después de la ablación).
Un total de 61 pacientes fueron incluidos en el estudio. El nivel sérico basal de apelin-12 fue significativamente menor en pacientes con recurrencia temprana (mediana [rango intercuartil]: 1844 [1607–2061] frente a 2197 [1895–2455] ng / L, P = .01) y tardía (1639 [1524– 1853] vs 1923 [1741–2303] ng / L, P = .02)
Los resultados del análisis multivariado de Cox demostraron que una apelin-12 basal menor (<2265 ng / L) se asoció de forma independiente con un aumento de la recurrencia de la FA en los 6 meses posteriores a la PVI (p <0,05).
La especificidad y el valor predictivo positivo de apelin-12 para la recurrencia de la FA fueron significativamente más altos que los del proBNP cerebral N-terminal de referencia (60.4% vs 28.6%, P <.001; 58.8% vs 34.4%, P = .01), aunque la sensibilidad y el valor predictivo negativo fueron similares.
La reducción de apelin-12 basal en suero puede ser un factor de riesgo independiente para la recurrencia de FA después de la PVI en pacientes sin cardiopatía estructural.
¡Buenos motivos para que los clínicos y cardiólogos profundicemos el estudio acerca de la apelin!
* Wang, Ya Zhu; Fan, Jinq; Zhong, Bin; Xu, Qiang. Apelin: A novel prognostic predictor for atrial fibrillation recurrence after pulmonary vein isolation. Medicine (Baltimore); 97(39): e12580, 2018 Sep. doi: 10.1097/MD.0000000000012580
