Hígado graso y fibrilación auricular
Una extensa carta al Editor de la Revista Digestive and Liver Disease, órgano oficial de la Italian Association for the Study of the Liver (AISF) preguntaba provocativamente si actualmente ¿es hora de incluir la enfermedad del hígado graso no alcohólico en las puntuaciones de riesgo para la fibrilación auricular?
El tema ya fue abordado en la NOTICIA DEL DÍA del 11 de julio de este año.
Los autores de la carta prologan el tema recordando que la fibrilación auricular (FA) es la arritmia sostenida más frecuente y está fuertemente asociada con un mayor riesgo de mortalidad general y cardiovascular.
Aunque la prevención de la FA es un importante problema de atención de salud, principalmente debido a la prolongación de la esperanza de vida, la evidencia de los factores de riesgo establecidos, así como la validación de las puntuaciones de riesgo de su ocurrencia todavía son limitadas.
Los investigadores del estudio del corazón de Framingham (FHS por sus siglas en inglés) publicaron una puntuación de riesgo clínico para el desarrollo de la FA en 10 años, incluida la edad, el sexo, el índice de masa corporal, la presión arterial sistólica (SBP por sus siglas en inglés) y su tratamiento si se halla elevada, la prolongación del intervalo PR y los antecedentes de insuficiencia cardíaca (HF por sus siglas en inglés).
De manera similar, el estudio de Riesgo de aterosclerosis en comunidades (ARIC por sus siglas en inglés) informó que una puntuación de riesgo clínico a 10 años, que incorpora la edad, la raza, el tabaquismo, la PAS, el tratamiento de hipertensión, la hipertrofia del ventrículo izquierdo en el ECG, el aumento electrocardiográfico de la aurícula izquierda, la diabetes, la cardiopatía coronaria y la insuficiencia cardíaca, predijeron el desarrollo de la FA en una cohorte de participantes multiétnica de la comunidad.
Con el mismo propósito el consorcio CHARGE – AF diseñó un modelo predictivo simple de 5 años agrupando datos de grandes estudios prospectivos (FHS, Cardiovascular Health Study, ARIC), basados en variables clínicas, que incluyeron edad, raza , altura, peso, presión arterial sistólica y diastólica, tabaquismo, tratamiento de hipertensión, diabetes, infarto de miocardio e insuficiencia cardíaca.
En particular, se ha demostrado que la adición de biomarcadores puede aumentar la predicción de FA de estos modelos.
También se describió un puntaje de riesgo para la incidencia de FA en la población asiática, utilizando datos del Estudio Suita.
En los últimos años, algunos grandes estudios observacionales informaron sistemáticamente que los pacientes con enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD por sus siglas en inglés) – una enfermedad sistémica multifactorial que resulta de una interacción compleja entre un fondo genético y múltiples factores ambientales / metabólicos – tienen una mayor prevalencia de FA, así como un mayor riesgo de incidencia de FA con el tiempo.
Por ejemplo, varios estudios de cohortes basados en la población, que utilizan enzimas hepáticas séricas (un marcador indirecto de NAFLD), mostraron que se asoció con un mayor riesgo de incidencia de FA.
Con respecto al NAFLD diagnosticado por imágenes, se documentó que su detección en la ecografía se asoció con un riesgo 4 veces mayor de incidencia de FA durante un seguimiento de 10 años en 400 pacientes ambulatorios con diabetes tipo 2.
De manera similar, en un estudio longitudinal de 958 participantes adultos del estudio OPERA, se documentó que la NAFLD detectada en la ecografía se asoció con un mayor riesgo de incidencia de FA durante un seguimiento medio de 16 años.
En forma contraria, recientemente, en un estudio de cohorte basado en la comunidad de 2122 adultos de FHS, Long et al. observaron que NAFLD diagnosticada en la tomografía computarizada no se asoció con un mayor riesgo de prevalencia e incidencia de FA durante un seguimiento de 12 años.
Según lo informado por los investigadores, el poder estadístico de dicho estudio fue relativamente bajo (para detectar una asociación significativa entre la esteatosis hepática y el riesgo de FA), probablemente debido a los pocos casos de FA observados en esta cohorte de participantes relativamente jóvenes.
Sin embargo estos hallazgos fueron en contraste con el estudio de las cohortes Framingham Heart Original y Offspring, donde los niveles séricos de aminotransferasas se asociaron con un mayor riesgo de incidencia de FA durante un seguimiento de 10 años.
Hasta la fecha, no obstante, la información sobre los diferentes riesgos de FA en relación con la gravedad de NAFLD es aún limitada.
Por lo tanto, dada la relevancia de la FA en la práctica clínica y la evidencia acumulada que muestra el mayor riesgo de FA entre los pacientes con NAFLD, ¿es hora de incorporar esta patología en las puntuaciones actuales de riesgo de FA?
La validación de una puntuación de riesgo para la FA implica examinar las asociaciones entre diferentes factores de riesgo y el riesgo de incidencia de FA, utilizando el coeficiente de riesgo proporcional de Cox, en una gran cohorte de individuos seguidos durante mucho tiempo.
Posteriormente, los factores de riesgo significativos de los modelos ajustados deben combinarse en un modelo multivariado adicional de Cox para poder calcular los puntos asociados con cada nivel de los factores de riesgo y evaluar la probabilidad de 5/10 años de incidencia de FA.
Para incluir NAFLD en una puntuación de riesgo de FA, es necesario contar con una cohorte muy grande de pacientes con un diagnóstico definitivo de esteatosis hepática, posiblemente mediante biopsias de hígado o resonancia magnética, densidad de protones, fracción grasa y elastografía de resonancia magnética, y seguidos durante un tiempo suficientemente largo,.
Actualmente, no hay estudios sobre este tema con las características mencionadas anteriormente.
Por lo tanto, es probable que aún no haya llegado el momento de incluir NAFLD en los puntajes actuales de riesgo de FA, pero, ciertamente, es el momento de realizar estudios prospectivos bien diseñados, con un poder adecuado y cohortes bien caracterizadas de pacientes con NAFLD (ya sea diagnosticado por biopsia hepática o por resonancia magnética (fracción de grasa de densidad protónica).
Estos estudios establecerán si la inclusión de NAFLD en las puntuaciones actuales de riesgo de FA puede mejorar la predicción de incidencia de FA en la población general adulta y dilucidará si la esteatohepatitis o la fibrosis avanzada conllevan un mayor riesgo de FA en comparación con la esteatosis simple.
Además, los estudios que investigan si la regresión / mejora de NAFLD se asocia a una incidencia reducida de FA son uniformemente necesarios.
La respuesta a estas preguntas clave proporcionaría un nuevo punto de partida en la investigación de NAFLD y sus complicaciones cardiovasculares.
* Mantovani A, Nascimbeni F. Is it time to include non-alcoholic fatty liver disease in the current risk scores for atrial fibrillation? Dig Liver Dis (2018), https://doi.org/10.1016/j.dld.2018.03.012
