Disincronía y resincronización
El tema seleccionado hoy para ser comentado, hará referencia a la disincronía y su corrección mediante terapia de resincronización.
Pero lo que en sí mismo es motivo también de comentario es el hecho que por primera vez en esta columna el texto de referencia es debido a autores latinoamericanos, -argentinos-, que la revista que le da soporte también lo sea y que el idioma del texto es el castellano.
Se trata del trabajo titulado Disincronía intraventricular y “desacoplamiento eléctrico”: ¿un trastorno exclusivo del BCRI? de Claudio de Zuloaga y sus colegas del Hospital Nacional Profesor A. Posadas de Buenos Aires*.
Como comentario, es menester señalar que el Dr. de Zuloaga es un reconocido electrofisiólogo que fue miembro del Foro Iberoamericano de Arritmias en Internet y miembro del Comité Científico del Primer Simposio Virtual de Síndrome de Brugada que se realizara en el año 2002, haciendo referencia a actividades compartidas en Internet.
Los autores del paper introducen el tema recordando que la importancia de los problemas eléctricos interventriculares es bien conocida y, por lo tanto, también lo son los desórdenes que alteran la secuencia de activación en ambos ventrículos.
La disincronía producida por el bloqueo completo de rama izquierda (BCRI), y su asociación a la insuficiencia cardíaca, a la muerte súbita, a la insuficiencia mitral, etc., es bien sabida.
De esa manera, el efecto nocivo del BCRI sobre la función del ventrículo izquierdo y su posible corrección con la terapia de resincronización cardiaca (CRT) se ha mencionado a través de numerosas publicaciones.
Algunos textos científicos también han mostrado varios aspectos a tener en cuenta al analizar el BCRI como el origen de la disincronía.
Así sabemos que BCRI no está siempre desincronizando la actividad eléctrica del VI, y por lo tanto no todos estos desordenes de la conducción conducen a un déficit contráctil y a una falla hemodinámica.
Según los resultados de la CRT es posible ver que la elección de los pacientes para esta terapia no siempre es adecuada, ya que hay un 35% que a pesar de haber cumplido con los clásicos requisitos de selección, no responden favorablemente e incluso empeoran con ella. .
Por el contrario, es probable que otros trastornos de conducción tengan alguna implicación en alterar la secuencia correcta y fisiológica de la activación interventricular, y que pasen desapercibidos en la práctica diaria porque no están asociados con alta mortalidad o con mayor sintomatología.
Tal es el caso de los hemibloqueos, los BCRDs, y los pacientes con QRS estrecho, que pueden expresar anomalías en la excitación intraventricular e interventricular, responsables de diversos síntomas o incluso arritmias y son totalmente inadvertidos porque no exhiben la morfología típica del BCRI.
Como se expresa en una rica bibliografía, la CRT tiene su máxima optimización cuando se logra corregir el retraso de activación del VI con respecto al VD, cuando la despolarización de ambas cámaras ocurre simultáneamente, de manera que la sincronización será mecánica y por lo tanto se logre disminuir la insuficiencia mitral, el movimiento paradójico del tabique interventricular etc.
Es así que los médicos asumen que la única entidad capaz de generar esta disincronía es el BCRI sin saber cuál es el papel de otros trastornos de conducción.
Bajo estas premisas y para conocer la incidencia de desarreglos eléctricos en una población general, se estudiaron las variables de sincronía interventricular en sujetos con QRS normal y los trastornos de conducción más frecuentes en la práctica diaria.
A los efectos se estudiaron a 275 pacientes que asistieron a la consulta de Cardiología por diferentes razones. 45% de esta población eran mujeres y la edad media era 45 ± 31 (2 días a 93 años).
En todos ellos se realizó un estudio de sincronía eléctrica intra e interventricular con el sistema SynchroMax ® mediante un análisis espectral estándar de ECG de 12 derivaciones y la correlación cruzada de DII (Septum IV derecho) y V6 pared lateral del VI) con el análisis de tiempo de máxima activación ventricular, dirección y volumen de flujo de activación y duración de QRS.
Con estos valores se realizó un índice matemático llamado índice de sincronía eléctrica (ISE), donde se consideró que un valor entre 0 y 0,4 era normal, una disincronía moderada entre 0,4 y 0,7 y una disincronía severa si el índice era superior a 0,7.
Los resultados en los 76 pacientes con QRS normal, mostraron que solamente el 2,6% de ellos tenían disincronía significativa, mientras que el 84% tenían activación normal.
En pacientes con BCRD, el 76% tenía activación binventricular sincrónica y sólo el 4% era muy asincrónico y podía compararse con los hallazgos de pacientes con QRS estrecho (p = > 0,5).
De los 66 pacientes con BRI, 82% mostraron una disincronía moderada a severa, mientras que en el HBIA se observó un alto porcentaje de disincronía severa (54%) mientras que sólo el 8,3% tenía un ISE normal.
La Asociación de BCRD + HBIA o HBIP demostró disincronía como la hallada en el BCRI, con comparación de sus índices muy similares (p > 0,5)
Como conclusiones los autores manifestaron que este estudio permitió afirmar que no sólo el BCRI produce disincronía de la activación interventricular; la asociación de BCRD con un hemibloqueo, genera una marcada disincronía pero no debida a la demora en la activación de la pared lateral del VI como ocurre en el BCRI, con direcciones opuestas del flujo de la activación, por lo tanto, el CRT tradicional en el BCRDs asociado a los hemibloqueos nunca podría mejorar la evolución de estos pacientes con insuficiencia cardíaca porque no corrige el defecto de la activación de estos pacientes.
El HBIA demostró una incidencia significativa de ISE anormal, aunque el impacto clínico no sea muy significativo porque no produce desacople de VD-VI como en el BCRI.
Los pacientes con QRS normal, tenían sobre todo actividad ventricular síncrónica, pero un pequeño porcentaje de ellos demostró una anormalidad marcada en la activación ventricular, ligada a la enfermedad cardíaca subyacente.
* Claudio de Zuloaga, Osvaldo Angel Pérez Mayo, Gustavo Alejandro Costa, Ricardo Speranza, Alberto Alfie, Daniel Deluso, Marcelo Robi, Mauro Baliño, Nabel Colque, Camila Olivera, Adrian Bielecky. Disincronía intraventricular y “desacoplamiento eléctrico”: ¿un trastorno exclusivo del BCRI? Rev Electro y Arritmias 2018; 10: 48-55
