Miocarditis por clozapina
La NOTICIA DEL DÍA se ocupará hoy de comentar una revisión sistemática acerca de la miocarditis inducida por el antipsicótico clozapina que fuera publicada en el International Journal of Cardiology en mayo de 2018*.
Para introducir el tema, los autores hacen una breve reseña acerca de la esquizofrenia como un trastorno psiquiátrico debilitante de la psiquis con una etiología multifactorial poco conocida que afecta al 1% de la población adulta del mundo.
Los afectados a menudo tienen funciones mentales y cognitivas deterioradas, lo que limita su capacidad para entablar relaciones y un trabajo significativo.
Los síntomas son agudos y crónicos y generalmente se presentan en la adolescencia, contribuyendo al curso variable de la enfermedad a lo largo de la vida.
Esta psicosis se asocia con un aumento significativo del riesgo de mortalidad (2 a 3 veces) y la brecha de mortalidad entre las personas con esquizofrenia y las personas sin esta ha aumentado en las últimas décadas. Según la Organización Mundial de la Salud, es una de las 10 enfermedades principales que conducen a la discapacidad.
Por otro lado, la clozapina es un antipsicótico atípico excepcionalmente efectivo indicado para la esquizofrenia resistente al tratamiento. Es el único medicamento utilizado para controlar los síntomas de la esquizofrenia que reduce la muerte por suicidio.
En un estudio de 66,000 pacientes, aquellos que tomaron clozapina tuvieron una tasa de mortalidad significativamente más baja que los pacientes que tomaron cualquier otro medicamento antipsicótico.
También existe evidencia consistente que demuestra que la clozapina reduce la agresión, se asocia con menos ingresos psiquiátricos para pacientes hospitalizados y niveles más altos de vida independiente y empleo en comparación con cualquier otra terapia.
Además, es bien tolerada por los pacientes que tienen efectos secundarios extrapiramidales a largo plazo de otros fármacos antipsicóticos, ya que no causa los movimientos involuntarios anormales angustiantes asociados con los medicamentos antipsicóticos típicos.
Sin embargo, el uso de clozapina también está asociado con importantes riesgos médicos y quirúrgicos y, como consecuencia, actualmente no es una terapia de primera línea.
Se requiere un manejo cuidadoso de los pacientes que toman este medicamento y con frecuencia se solicita a los cardiólogos que brinden información sobre la evaluación y el manejo de estos efectos secundarios.
Para algunos pacientes, la clozapina es el único agente eficaz; detener la clozapina puede enviar a un paciente a toda una vida de alucinaciones no controladas, pensamientos desorganizados, apatía y un riesgo significativamente mayor de suicidio y muerte.
Se deben considerar causas alternativas para la miocarditis antes de suspender el medicamento clozapina dado sus efectos terapéuticos deseables.
Algunos de los efectos adversos asociados con la clozapina que se presentan durante el inicio se explican razonablemente por su perfil farmacológico diverso y, en ocasiones, se controlan mediante una titulación más lenta, una reducción de la dosis y un monitoreo cercano.
La agranulocitosis es quizás la reacción adversa más conocida y potencialmente fatal a la clozapina. Sin una monitorización cuidadosa, existe una incidencia de 1 a 2% de agranulocitosis inducida por clozapina.
Por este motivo, todos los pacientes que inician clozapina en todo el mundo deben someterse a un control hematológico estandarizado obligatorio.
La miocarditis y la miocardiopatía son efectos secundarios raros asociados con el uso de clozapina. Al igual que la agranulocitosis, el (los) mecanismo (s) subyacente (s) se desconoce a pesar del hecho de que el primer informe de un caso de miocarditis inducida por clozapina apareció en la literatura hace más de 30 años.
Se ha propuesto una reacción de hipersensibilidad al fármaco tipo 1 dada su presentación temprana en el tratamiento con clozapina.
Esto puede deberse a la clozapina en sí misma o a la formación de un metabolito cardiotóxico de la clozapina a través del metabolismo alterado, que daña la proteína cardíaca y atrae infiltrados inflamatorios. Sin embargo, solo ha habido un estudio que investiga los mecanismos subyacentes y esto se ha hecho en un modelo murino; no se sabe si esto también ocurre en el corazón humano.
Las complicaciones cardíacas de la clozapina no han sido investigadas porque los psiquiatras son quienes recetan principalmente el medicamento.
Para aclarar estas incógnitas se realizó una revisión sistemática de la literatura sobre miocarditis asociada con el tratamiento con clozapina.
Se identificaron un total de 3347 artículos que abordaron las complicaciones cardíacas de la clozapina. De estos, 82 artículos detallan casos de miocarditis inducida.
La edad media de los pacientes y la dosis de clozapina en la presentación fue de 30 años y 250 mg / día, respectivamente.
Los síntomas y signos de miocarditis se desarrollaron en el 87% de los pacientes durante el primer mes de tratamiento. La presentación clínica incluyó: disnea (67%), fiebre (67%) y taquicardia (58%). Los marcadores cardíacos se elevaron en el 87% de los 54 casos que informaron estos marcadores. La disfunción ventricular global fue el hallazgo predominante en el ecocardiograma (57%).
Como conclusiones los autores señalan que los pacientes que reciben clozapina requieren un control de rutina para detectar los síntomas y signos de miocarditis durante los primeros tres meses de tratamiento.
Esta reacción adversa al fármaco es difícil de diagnosticar debido a la naturaleza no específica de los síntomas y signos. Se deben descartar causas alternativas de miocarditis antes de atribuir la miocarditis a este fármaco.
* Bellissima BL, Tingle MD, Cicović A, Alawami M, Kenedi C. A systematic review of clozapine-induced myocarditis. Int J Cardiol. 2018 May 15;259:122-129. doi: 10.1016/j.ijcard.2017.12.102.
