Diabetes tipo II y microalbuminuria: ¿tratamiento intensivo o standart?
Los resultados de una una revisión sistemática y un metaanálisis de ensayos controlados aleatorizados acerca de los efectos de las intervenciones intensivas en comparación con la atención estándar en personas con diabetes tipo 2 y microalbuminuria en el control de los factores de riesgo y los resultados cardiovasculares, fue publicado en el Diabetes Research and Clinical Practice de diciembre pasado* y será el tema a comentar hoy en la NOTICIA DEL DÍA.
Los autores del Reino Unido Introdujeron el tema afirmando que la diabetes está asociada con un mayor riesgo de desarrollar una serie de complicaciones de salud graves que reducen la esperanza de vida. Estas complicaciones incluyen nefropatía, retinopatía, amputación de MI y enfermedad cardiovascular.
La prevalencia estimada de diabetes en adultos de 20 a 70 años de edad en todo el mundo para 2015 fue de 415 millones, y se proyecta que aumentará a 642 millones para 2040, lo que afectará a una persona estimada en cada diez.
Asimismo, la enfermedad cardiovascular es la principal causa de mayores tasas de mortalidad en pacientes con diabetes tipo 2.
La microalbuminuria es un factor de riesgo independiente para las complicaciones macrovasculares y la mortalidad en personas con diabetes tipo 2, y la mayoría de las guías clínicas para el tratamiento de la diabetes recomiendan la detección de microalbuminuria.
La microalbuminuria se define como los niveles de albúmina entre 30 y 300 mg por día (equivalente a 20–200 mcg / minuto en una recolección programada de orina durante la noche, o 20 a 200 mg / l en la muestra de orina puntual, o una proporción de albúmina a creatinina 2.5–30 mg / mmol en hombres o 3.5–30 mg / mmol en mujeres).
La prevalencia de microalbuminuria en individuos con diabetes ha sido abordada por muchos estudios. El estudio prospectivo de diabetes del Reino Unido (UKPDS) informó al inicio del estudio, casi el siete por ciento de los pacientes con diabetes tipo 2 tenían microalbuminuria y después de cinco, diez y quince años; la prevalencia fue del 17%, 25% y 28% respectivamente.
Todos los centros clínicos principales para el manejo de la diabetes recomiendan un enfoque individualizado, basado en objetivos para el tratamiento de los afectados por el tipo 2.
La estrategia de manejo de los pacientes debe adaptarse a sus necesidades y condiciones teniendo en cuenta las preferencias personales, los riesgos y sus comorbilidades
Todas las guías clínicas importantes para el tratamiento de personas con diabetes tipo 2 indican que a todos los pacientes que presentan microalbuminuria o macroalbuminuria se les debe prescribir un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueadores del receptor de la angiotensina II para mitigar la nefropatía.
Sin intervenciones específicas, del 20% al 40% de los pacientes con diabetes tipo 2 con microalbuminuria progresan a una nefropatía manifiesta.
El estudio STENO-2 (2003) en Dinamarca, y el estudio MEMO (2011) en el Reino Unido, han demostrado que las intervenciones intensivas resultan en mayores mejoras en el control metabólico y en los perfiles de riesgo cardiovascular, sin embargo, el colectivo de la evidencia publicada en los estudios disponibles sobre la superioridad de las intervenciones intensivas en comparación con la atención estándar para reducir la enfermedad renal, la enfermedad cardiovascular y la mortalidad en personas con diabetes tipo 2 y microalbuminuria es incierta y debe evaluarse.
Una revisión sistemática previa de estudios de cohortes ha mostrado que la microalbuminuria es un fuerte predictor de morbilidad y mortalidad cardiovascular, y mortalidad por todas las causas en personas con diabetes tipo 2.
Por lo tanto, es importante aclarar si los regímenes de intervención intensiva, dirigidos a reducir uno o más de a) la glucosa en la sangre, b) la presión sanguínea y c) los lípidos, en realidad mejoran los resultados importantes del paciente, como la enfermedad renal, la enfermedad cardiovascular y la mortalidad en este grupo de población.
Sin embargo, no se ha explorado una revisión sistemática de ensayos controlados aleatorizados de intervenciones intensivas en comparación con la atención estándar, en personas con diabetes tipo 2 y microalbuminuria.
En resumen, todavía hay dudas sobre la terapia óptima para las personas con diabetes tipo 2 y microalbuminuria.
El balance de los beneficios y los daños del tratamiento multifactorial intensivo de la hiperglucemia, la presión arterial y el control de los niveles de lípidos aún son desconocidos y deben explorarse.
Por lo tanto, esta revisión sistemática tuvo como objetivo evaluar la efectividad clínica de las intervencines intensivas dirigidas al control glucémico intensivo, el control de la presión arterial y el control de los niveles de lípidos, ya sea de forma individual o combinada como una intervención multifactorial, en personas con diabetes tipo 2 y microalbuminuria.
Se realizaron búsquedas en MEDLINE, Embase y la biblioteca Cochrane sin restricciones de idioma desde el inicio hasta el 10 de agosto de 2018.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorios que evaluaron intervenciones intensivas en adultos con diabetes tipo 2 y microalbuminuria.
La revisión se registró en PROSPERO (número de registro 42017055208) y se utilizó un metaanálisis de efectos aleatorios para calcular las estimaciones globales de los efectos combinados entre los estudios.
Se incluyeron un total de siete (n = 1210) ensayos controlados aleatorios, cuatro estudios (n = 758) informaron HbA1c, seis estudios (n = 950) informaron mediciones de la presión arterial y tres estudios (n = 896) examinaron IM no mortal, accidente cerebrovascular no mortal, mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas.
Las intervenciones intensivas indicaron reducciones estadísticamente significativas tanto en la presión arterial sistólica como en la diastólica, y una tendencia no significativa a la reducción en la tasa de excreción de HbA1c, colesterol total, LDL, triglicéridos y albúmina urinaria.
No hubo pruebas que sugieran que, en comparación con la atención estándar, las intervenciones intensivas redujeran el riesgo de infarto de miocardio no mortal [cociente de riesgo (RR) 0 · 50; IC del 95%: 0 · 20, 1 · 22; P = 0 · 127], accidente cerebrovascular no mortal (RR 0 · 44; IC 95% 0 · 10, 1 · 91; P = 0 · 275), mortalidad CV (RR 0 · 95; IC 95% 0 · 48, 1 · 86; P = 0 · 874) o mortalidad por todas las causas (RR 0 · 80; IC del 95% 0 · 51, 1 · 25; P = 0 · 324).
Como conclusiones, aparte de los resultados de la presión arterial, no hubo pruebas de que las intervenciones intensivas mejoren o empeoren la HbA1c, el colesterol total, las LDL, los triglicéridos, la tasa de excreción de albúmina en la orina, el riesgo de resultados cardiovasculares o de mortalidad en las personas con diabetes tipo 2 y microalbuminuria.
Los resultados de esta revisión están influenciados principalmente por un ensayo pequeño, por lo que aún existe incertidumbre acerca del efecto de las intervenciones intensivas en personas con diabetes tipo 2 y microalbuminuria.
Se requieren urgentemente estudios amplios en este grupo de pacientes cardiovasculares de alto riesgo.
* Usman M, Gillies CL, Khunti K, Davies MJ. Effects of intensive interventions compared to standard care in people with type 2 diabetes and microalbuminuria on risk factors control and cardiovascular outcomes: A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Diabetes Res Clin Pract. 2018 Dec;146:76-84. doi: 10.1016/j.diabres.2018.10.002. Epub 2018 Oct 9.
