Morbimortalidad en el aneurisma de aorta ascendente
Una revisión sistemática y metaanálisis realizada por cardiocirujanos de Canadá, investigó la asociación de mortalidad y eventos aórticos agudos en pacientes portadores de aneurisma de aorta ascendente. Los resultados fueron publicados en agosto de 2018 en el JAMA Network Open*.
El aneurisma aórtico ascendente (AsAA por sus siglas en inglés) generalmente es indoloro y asintomático hasta la presentación de complicaciones catastróficas de ruptura y disección.
Cuando se producen aquéllas es fatal en una gran proporción de pacientes antes de la presentación de los mismos en el hospital.
Los pacientes que acuden al centro médico requieren un procedimiento quirúrgico de emergencia que conlleva un riesgo de mortalidad de aproximadamente el 20% al 50%; por el contrario, el reemplazo aórtico ascendente electivo conlleva un riesgo relativamente bajo de mortalidad y morbilidad.
El objetivo de la intervención quirúrgica electiva, por lo tanto, es proporcionar un beneficio de supervivencia al reemplazar el segmento aneurismático de la aorta ascendente antes de que se produzca un evento aórtico agudo.
Una comprensión completa de la historia natural de AsAA es fundamental entonces para determinar la relación riesgo-beneficio de la cirugía aórtica electiva.
El diámetro aórtico es actualmente la variable principal por la cual se estima el riesgo de disección, ruptura y muerte. Las guías existentes recomiendan la reparación quirúrgica del AsAA asintomático ya sea que la válvula aórtica sea tricuspíde (TAV) o bicúspide (BAV), cuando las dimensiones son de 55 mm o más en pacientes sin trastornos del tejido conectivo, antecedentes familiares o crecimiento rápido (clase I, nivel de evidencia C) .
Estas recomendaciones se basan en gran medida en el consenso de expertos y en un pequeño número de estudios observacionales.
El propósito de este estudio fue examinar la historia natural del AsAA mediante una revisión sistemática y un metaanálisis que se centró en los puntos finales, incluida la mortalidad por todas las causas, la incidencia de disección o rotura aórtica ascendente, la incidencia de reparación aórtica ascendente electiva y la tasa del crecimiento aórtico.
Se realizó una búsqueda en Ovid MEDLINE entre el 1º de enero de 1946 al 31 de mayo de 2017 y en Embase (1 de enero de 1974 a 31 de mayo de 2017).
Se consideraron para su inclusión estudios que incluyeron pacientes con AsAA y se excluyeron si dichos estudios consideraron AsAA, compromiso del arco aórtico y aneurisma torácico descendente en una entidad o si solo incluyeron aneurismas de asorta descendente, pacientes con aneurismas hereditarios o genéticos, pacientes con válvulas aórticas bicúspides reemplazadas, pacientes con síndrome aórtico agudo o pacientes con edad media menor de 16 años.
Dos revisores independientes identificaron 20 estudios de 7198 estudios únicos seleccionados.
La extracción de los datos se realizó de acuerdo con la guía de informes del Meta-análisis de Estudios de Observación en Epidemiología (MOOSE)
Las medidas de resumen de los efectos de los resultados primarios se obtuvieron mediante la combinación logarítmica de los datos con un modelo de efectos aleatorios de variación inversa. Se realizó una metarregresión para evaluar la relación entre el tamaño inicial del aneurisma, la etiología y los resultados primarios.
El resultado compuesto primario fue la incidencia de mortalidad por todas las causas, disección aórtica y rotura aórtica.
Los resultados secundarios fueron la tasa de crecimiento, la incidencia de disección o rotura aórtica proximal, la reparación aórtica ascendente electiva y la mortalidad por todas las causas.
Se incluyeron veinte estudios con 8800 pacientes (edad media [DE], 57,75 [9,47] años; 6653 [75,6%] hombres) con un tiempo de seguimiento total de 31823 pacientes-año.
El tamaño medio de AsAA al momento de la inscripción fue de 42.6 mm (rango, 35.5-56.0 mm). La estimación del efecto combinado de la tasa de crecimiento anual del aneurisma fue de 0,61 mm / año (IC del 95%, 0,23-0,99 mm / año).
La incidencia combinada de cirugía aórtica electiva fue de 13.82% (IC 95%, 6.45% -21.41%) sobre una mediana de seguimiento (rango intercuartil) de 4.2 (2.9-15.0) años.
La tasa de mortalidad linealizada fue de 1.99% por paciente-año (IC 95%, 0.83% -3.15% por paciente-año), y la tasa linealizada del resultado compuesto de mortalidad por todas las causas, disección aórtica y ruptura aórtica fue de 2.16% por paciente-año (IC 95%, 0,79% -3,55% por año paciente).
No hubo una relación significativa entre el año de finalización del estudio y el tamaño inicial del aneurisma y los resultados primarios.
Los autores concluyeron que la tasa de crecimiento de AsAA es lenta y que los datos sobre el riesgo de disección, ruptura y muerte son limitados.
Señalan que se puede requerir un ensayo clínico aleatorizado para comprender el beneficio de la intervención quirúrgica en comparación con la vigilancia en pacientes con aorta ascendente moderadamente dilatada.
* Guo MH, Appoo JJ, Saczkowski R, Smith HN, Ouzounian M, Gregory AJ, Herget EJ, Boodhwani M. Association of Mortality and Acute Aortic Events With Ascending Aortic Aneurysm: A SystematicReview and Meta-analysis. JAMA Netw Open. 2018 Aug 3;1(4):e181281. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2018.1281.
