Réquiem para el balón de contrapulsación aórtica
Con un título sugestivo, Katz, Smilowicz y Hochman editorializan en Circulation el 15 de enero lo que para ellos serían los últimos estertores del balón de contrapulsación aórtica en el infarto agudo de miocardio con shock cardiogénico: titulan su artículo como “Otro clavo en el ataúd para la contrapulsación intraaórtica con balón”*.
Señalan que el shock cardiogénico ocurre en hasta 5% a 10% de los infartos agudos de miocardio (IAM) y se asocia con un alto riesgo de mortalidad a corto y largo plazo. Desde su introducción en la práctica clínica hace más de 50 años, el tratamiento con balón intraaórtico de contrapulsación se ha utilizado empíricamente para proporcionar apoyo hemodinámico en pacientes sometidos a revascularización coronaria en el contexto de infarto de miocardio y shock cardiogénico.
En el ensayo histórico SHOCK (que investigó si debieran revascularizarse oclusiones coronarias por shock cardiogénico), realizado entre 1993 y 1998, se colocaron bombas de balón intraaórticas (IABP por sus siglas en inglés ) en el 86% de los participantes, independientemente de la estrategia de manejo asignado.
Aunque la opinión experta apoyó la ventaja clínica del uso del IABP en el shock cardiogénico, el primer gran ensayo multicéntrico randomizado del IABP, publicado en 2012, terminó con esta sabiduría convencional.
El ensayo IABP-SHOCK II (bomba intraaórtica con balón en el shock cardiogénico II) asignó al azar a 600 participantes para la revascularización temprana de IAM complicado por un shock carcinogénico para ser tratados con la colocación de IABP o no. El punto final primario de esta investigación fue la mortalidad por todas las causas a los 30 días, que fue del 40%, sin diferencias entre los pacientes asignados al azar para recibir un IABP en comparación con los que no lo fueron.
No hubo diferencias entre los grupos de tratamiento en los resultados secundarios, que incluyeron sangrado, complicaciones isquémicas, accidente cerebrovascular, tiempo hasta la estabilización hemodinámica, duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos y dosis y duración de la terapia con catecolaminas.
Un informe previo a mediano plazo de los resultados del ensayo IABP-SHOCK II no demostró diferencias entre los grupos de tratamiento para la mortalidad por todas las causas a los 12 meses.
En este mismo número de Circulation, Thiele et al informaron los resultados a 6 años del ensayo aleatorio IABP-SHOCK II reportando que la mortalidad por todas las causas fue alta y no difirió entre los grupos de IABP y de control (66.3% versus 67.0%) en los análisis por intención de tratar, por protocolo y según el tratamiento efectivamente recibido. No se observó señal de beneficio asociado con el uso de IABP en ningún subgrupo preespecificado o post hoc.
No hubo diferencias en la frecuencia de infarto de miocardio recurrente, revascularización repetida, accidente cerebrovascular o rehospitalización cardiovascular entre los 2 grupos. La calidad de vida, medida por el cuestionario EuroQol 5D y la clasificación de la New York Heart Association, fue favorable en los sobrevivientes de shock cardiogénico. Cuatro de los 5 sobrevivientes tenían síntomas de clase I o II de la New York Heart Association, sin diferencias entre los pacientes asignados al azar a recibir IABP o no recibirlo.
Los resultados de 6 años de IABP-SHOCK II son consistentes con los hallazgos del estudio previamente informados a los 30 días y 12 meses, y confirman la falta de beneficios asociados con la colocación de IABP.
De acuerdo con informes anteriores del ensayo SHOCK, los eventos tempranos representan la mayoría de las muertes, y la mortalidad a 6 años de IABP-SHOCK II y el brazo de revascularización inmediata del SHOCK son casi idénticos.
Sin embargo, desde el punto de vista metodológico, existen varias limitaciones del estudio IABP-SHOCK II. El estudio no fue cegado, porque la colocación simulada de IABP no es factible.
Un diseño de estudio abierto puede haber conducido a un uso diferencial de otras terapias entre grupos; sin embargo, la ausencia de otras intervenciones conocidas para mejorar los resultados en el shock cardiogénico mitiga el impacto de esta limitación potencial.
Además, hubo poco riesgo de sesgo de determinación con el punto final primario de mortalidad por todas las causas. Es notable que los investigadores de IABP-SHOCK II no seleccionaran una cohorte de shock de alto riesgo exigiendo un umbral mínimo de lactato, el predictor más potente de mortalidad a largo plazo después de un ajuste multivariado, ni el nivel de lactato fuera un elemento a considerar para preespecificar subgrupos de pertenencia.
Sin embargo, la importante mortalidad temprana y tardía informada en la población del estudio sugiere que los participantes inscritos en IABP-SHOCK II son ampliamente representativos de pacientes con shock cardiogénico con una carga de enfermedad suficiente para probar la efectividad del apoyo de IABP.
Los resultados del ensayo IABP-SHOCK II tuvieron un impacto significativo en las recomendaciones de las guías de práctica clínica. En base a los resultados de 30 días y 12 meses del ensayo IABP-SHOCK II, la colocación de rutina de IABP en el shock cardiogénico es una recomendación de Clase III (nivel de evidencia B) en las Guías 2017 de la European Society of Cardiology para el infarto de miocardio con elevación del segmento ST.
El seguimiento a largo plazo de IABP-SHOCK II refuerza esta recomendación de la guía. Por lo tanto, los datos de seguimiento de IABP-SHOCK II proporcionan evidencia adicional para apoyar un papel limitado de IABP en el IAM con shock cardiogénico en la era moderna.
El próximo lanzamiento de las guías de shock cardiogénico de América del Norte también debe actualizarse para reflejar estos datos de ensayos clínicos aleatorios y poner fin a la inercia clínica que ha perpetuado el uso rutinario de IABP para el shock cardiogénico.
Existen varias hipótesis que explican la falta de beneficio de la terapia IABP sobre la mortalidad en IABP-SHOCK II. En primer lugar, la contrapulsasión con balón proporciona solo un pequeño aumento del gasto cardíaco en el contexto del shock, y el dispositivo requiere contractilidad intrínseca del ventrículo izquierdo para lograr un beneficio óptimo.
Además, la contrapulsación con balón no apoya directamente la función ventricular derecha, lo que puede contribuir al shock en algunos pacientes. En este contexto, el uso de IABP puede simplemente proporcionar un apoyo circulatorio insuficiente para garantizar la perfusión adecuada del organismo.
Una vez que se ha producido un daño orgánico irreversible, los resultados son uniformemente pobres. En segundo lugar, aunque el 80% de los participantes en el IABP-SHOCK II tenían enfermedad coronaria de múltiples vasos (EAC), casi todos se sometieron a una intervención coronaria percutánea para la revascularización y la isquemia residual debida a los vasos no culpables también podría contribuir a la mortalidad sustancial a corto y largo plazo.
Ahora, si la IABP no mejora la supervivencia en el IAM complicado por el shock cardiogénico, ¿qué estrategias alternativas pueden reducir efectivamente la mortalidad?
Aparte de la revascularización coronaria temprana, no se ha demostrado que otras intervenciones proporcionen un beneficio clínico.
Se han desarrollado nuevas tecnologías de soporte circulatorio mecánico para mantener la perfusión de los órganos y proporcionar un puente para la recuperación del ventrículo izquierdo, la implantación del dispositivo de asistencia ventricular portátil o el trasplante cardíaco en el contexto de un shock cardiogénico. Aunque prometedor, la terapia con dispositivos de asistencia ventricular izquierda percutánea no se ha asociado con mejores resultados clínicos en comparación con la terapia IABP en ensayos clínicos pequeños.
Se necesitan ensayos más amplios sobre el uso de la terapia con dispositivos de asistencia ventricular izquierda percutánea en el shock cardiogénico.
La membrana de oxigenación venoarterial extracorpórea puede proporcionar un soporte circulatorio mecánico biventricular completo, pero los métodos óptimos para la colocación y descarga del catéter del ventrículo izquierdo siguen siendo inciertos.
Actualmente se están implementando ensayos aleatorizados con membrana de oxigenación extracorpórea para el shock cardiogénico, pero los resultados de estos estudios no estarán disponibles durante años. Por lo tanto, los beneficios del soporte circulatorio mecánico para el shock cardiogénico con la terapia percutánea de asistencia ventricular izquierda y la membrana de oxigenación extracorpórea siguen siendo inciertos.
Los abordajes de la revascularización coronaria en el infarto de miocardio con shock cardiogénico también merecen consideración. Los datos del ensayo CULPRIT-SHOCK (solo PCI a la lesión culpable versus PCI multivasos en el shock cardiogénico) demostraron recientemente que la intervención coronaria percutánea sobre múltiples vasos no reduce la mortalidad en pacientes con infarto de miocardio y shock.
A pesar de que la mayoría de los pacientes en IABP-SHOCK II tenían enfermedad coronaria multitarvasos, solo el 3,5% de los participantes del ensayo se sometieron a un injerto de bypass de arteria coronaria (CABG). En el ensayo SHOCK original, aquellos que fueron remitidos para CABG precoz tenían una mayor carga de EAC y diabetes mellitus, pero tuvieron una supervivencia similar a los participantes del ensayo que se sometieron a una intervención coronaria percutánea temprana.
Por lo tanto, la revascularización completa con CABG es un camino prometedor hacia el futuro. Un ensayo aleatorizado de intervención coronaria percutánea aislada versus CABG de múltiples vasos (con o sin angioplastia con balón) en pacientes con IAM y shock cardiogénico podría proporcionar información importante sobre el tratamiento óptimo de estos pacientes complejos. Se está desarrollando una prueba para comprobar si CABG es superior.
El seguimiento de 6 años del ensayo IABP-SHOCK II demuestra la mortalidad persistentemente alta a corto y largo plazo asociada con el IAM y el shock cardiogénico a pesar de los avances en la atención cardiovascular en las últimas décadas.
El estudio también confirma la viabilidad de grandes ensayos clínicos en esta población de pacientes críticamente enfermos en la era moderna. Estos resultados deberían servir como un llamado a la acción para identificar y probar nuevos enfoques para reducir la mortalidad a corto y largo plazo en el shock cardiogénico. Se necesitan urgentemente grandes ensayos clínicos multicéntricos simples para definir estrategias de manejo óptimas para mejorar los resultados en pacientes con shock cardiogénico que complica el IAM.
* Katz SD, Smilowitz NR, Hochman JS. Another Nail in the Coffin for Intra-Aortic Balloon Counterpulsion in Acute Myocardial Infarction With Cardiogenic Shock. Circulation. 2019 Jan 15;139(3):404-406. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.038279.
