Género y enfermedad coronaria no aterosclerótica
Autores alemanes publicaron en el Clinical hemoroelogy and microcirculation una interesante revisión donde analizan las diferencias de sexo en tres entidades que cursan con angina de pecho cuales son el Síndrome de Tako-Tsubo, la disección coronaria espontánea y la enfermedad microvascular*.
Introduciéndose al análisis señalan que existen diferencias importantes entre los pacientes masculinos y femeninos con respecto a la incidencia de aterosclerosis coronaria, su pronóstico y las respuestas a las distintas terapias que son indicadas.
Entre los pacientes con síntomas, en la enfermedad arterial coronaria aterosclerótica, las mujeres tienen una mayor prevalencia de factores de riesgo (incluida una edad que es de 5 a 10 años mayor) y una mayor carga de comorbilidades.
Efectivamente, la enfermedad de las arterias coronarias se presenta de manera diferente en las mujeres que en los hombres. Además, muchos de los ensayos fundamentales que prueban nuevos dispositivos o medicamentos están sujetos a un importante sesgo de género: mientras que las mujeres representan alrededor del 45% de las personas diagnosticadas con enfermedad coronaria solo representan el 25% de los participantes en estudios clínicos.
Sin embargo, existen diferencias aún mayores con respecto a la enfermedad coronaria de origen no aterosclerótico.
Es importante destacar que, aunque estas enfermedades ocurren más raramente, su incidencia no es irrelevante, y su pronóstico suele ser desfavorable.
Profundizando el análisis manifiestan que el estudio WISE, (Women’s Ischemia Syndrome Evaluation), publicado en el JACC en 2006 que mostró que las mujeres con síntomas y signos indicativos de isquemia miocárdica pero sin enfermedad coronaria obstructiva tienen un riesgo elevado de eventos cardiovasculares y a menudo se presentan con episodios recurrentes de dolor torácico, desafía el concepto de que la angina sin aterosclerosis coronaria es una condición benigna.
Citan también el estudio de Jespersen et al, en el que participaron 11,223 pacientes. remitidos para angiografía coronaria electiva entre 1998 y 2009, en el que un diagnóstico de angina de pecho estable sin enfermedad coronaria obstructiva fue más frecuente en mujeres (65%) que en hombres (32%, p <0,001).
Es importante destacar que este diagnóstico se asoció con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores con una fuerza de asociación que fue comparable a la enfermedad de las arterias coronarias epicárdicas (HR para la enfermedad de la arteria coronaria: 1.52 [1.27–1.83]; HR para la enfermedad no aterosclerótica enfermedad de las arterias coronarias: 1.85 [1.51–2.28]).
Sin embargo, estas diferencias desaparecieron en el análisis multivariado.
El análisis incluye los factores de riesgo tradicionales, lo que sugiere que la mayor prevalencia de estos factores de riesgo en las mujeres, más que el hecho de ser mujeres, fue el principal impulsor de estas diferencias.
Discuten a continuación de esta introducción, las diferencias basadas en el sexo con respecto a tres posibles fenómenos asociados con pronóstico negativo en pacientes con angina en ausencia de aterosclerosis coronaria.
1.1. Espasmo arterial coronario
Hasta el 50% de los pacientes sometidos a angiografía coronaria diagnóstica no muestran estenosis de vasos epicárdicos.
Desafortunadamente, la ausencia de lesiones epicárdicas significativas se interpreta a menudo como ausencia de enfermedad isquémica, y la mayoría de estos pacientes son dados de alta con un diagnóstico negativo y sin ningún tipo de tratamiento médico anti-anginoso.
La depresión es frecuente en estas personas, que permanecen sintomáticos durante mucho tiempo y tienen una calidad de vida reducida.
A pesar de ser reconocido como posible origen de isquemia en las actuales guías, la presencia de trastornos coronarios dinámicos como espasmos y disfunción microvascular rara vez se investiga en estos casos. El espasmo arterial coronario, que puede ocurrir a nivel epicárdico y / o en la microcirculación coronaria, es la alteración más frecuente de este tipo.
El espasmo coronario se ha informado a menudo en poblaciones asiáticas (prevalencia de hasta el 40%), aunque la baja frecuencia en los países occidentales es más probable que sea el resultado de un sesgo de diagnóstico insuficiente. Se observa espasmo de múltiples vasos. en hasta el 20% de los casos.
El pronóstico de esta condición es en general bueno a largo plazo y cuando los pacientes son tratados con nitratos orgánicos, pero cuando es particularmente agresivo, puede provocar un infarto de miocardio,
Afirman los autores de la revisión que la angina de pecho sin enfermedad coronaria obstructiva es más común en mujeres que en hombres.
Añadiendo otro nivel de complejidad, esta condición. puede presentar síntomas atípicos (a menudo angina en reposo), más comúnmente en mujeres que en hombres particularmente por compromiso a nivel de la microcirculación.
En un estudio reciente publicado por Aziz et al, en 1.379 pacientes consecutivos con angina estable y coronarias sin obstrucciones, 813 pacientes (59%) presentaron un prueba patológica de provocación, de los cuales el 33% a nivel de la microcirculación y el 26% a nivel epicárdico.
Es importante destacar que una prueba patológica fue más común en mujeres (70% vs. 43%; p <0.001), y que las pacientes de sexo femenino mostraron disfunción vasomotora con dosis más bajas de acetilcolina intracoronaria en comparación con los pacientes masculinos. En este estudio, el sexo femenino demostró ser el predictor más fuerte de vasoespasmo epicárdico microvascular. Se han propuesto varios mecanismos para esta observación.
En particular, las diferencias en el equilibrio entre el sistema nervioso simpático y parasimpático parecen jugar un papel importante, mientras que el flujo de óxido nítrico no difirió entre los géneros.
Se observó un aumento simpático entre la quinta y sexta década de la edad en las mujeres en comparación con varones, y Lanza et al. encontraron una disminución en la actividad vagal en los minutos inmediatamente anteriores a la aparición de isquemia miocárdica, evidencia compatible con un posible mecanismo o facilitador papel del sistema nervioso simpático.
En un estudio realizado por el grupo de los autores, la evidencia de respuestas reducidas. a las infusiones sistémicas de adenosina en mujeres en comparación con los hombres sugiere la existencia de diferencias debidas al sexo en la densidad, o la reactividad de los receptores purinérgicos.
1.2. Tako-Tsubo
La segunda condición en la que el género parece jugar un papel importante en la determinación de una potencial miocardiopatía letal sin arteriopatía coronaria aterosclerótica es la llamada cardiopatía de estres o Síndrome de Tako-Tsubo.
Similar a las otras condiciones, Tako-Tsubo es más frecuente en mujeres que en varones (en una proporción de 9: 1), y la edad más frecuente de aparición es el período posmenopáusico.
Desde la perspectiva fisiopatológica, aunque los mecanismos de este síndrome no se comprenden bien, la evidencia de que una estimulación simpática anormal y / o la abstinencia parasimpática desempeñan un papel importante es sólida. Un evento estresante identificable precipita el síndrome en la mayoría de los casos.
Curiosamente, este evento es más con frecuencia emocional en las mujeres en comparación con los hombres, en quienes las tensiones físicas parecen sea más frecuentes.
El síndrome de Tako-Tsubo se ha asociado con afecciones de exceso de catecolamina.(por ejemplo, feocromocitoma, trastornos del sistema nervioso central) y también se ha observado en niños.
Se cree que espasmos microvasculares median la fisiopatología del Tako-Tsubo, que también se asocia con disfunción endotelial y otras afecciones de función vasomotora anormal, como la migraña o el fenómeno de Raynaud.
Esta asociación parece explicar la mayor incidencia de Tako-Tsubo en mujeres posmenopáusicas, en las que la disfunción endotelial también parece ser más prevalente.
En línea con esto, la dilatación dependiente del endotelio se reduce después del estrés emocional. Ya sean estrógenos u otros los mecanismos que pueden conducir al patrón de disfunción miocárdica de Tako-Tsubo, se definirá.
Para nombrar algunos de los posibles mecanismos, los estrógenos pueden atenuar la vasoconstricción mediada por catecolaminas. y disminución de la respuesta simpática al estrés mental en mujeres perimenopáusicas.
La teoría postula que el patrón femenino de dominación cerebral favorece al hemisferio izquierdo, que se cree que tienen predominio parasimpático.
En contraste, en el patrón masculino típico predomina el hemisferio derecho, con un predominio simpático. Niveles fluctuantes de esteroides sexuales femeninos en la menopausia puede cambiar este equilibrio, causando una prevalencia simpática.
Finalmente, la diferencia más importante entre los sexos con respecto al síndrome de Tako-Tsubo se refiere a su pronóstico: el síndrome de Tako-Tsubo tiene un mal pronóstico, con recaídas frecuentes y una mortalidad hospitalaria del 8% (similar a la enfermedad de la arteria coronaria); Curiosamente, la incidencia de todos eventos adversos son más altos en hombres que en mujeres.
1.3. Disección coronaria espontánea
La tercera condición de la enfermedad coronaria no aterosclerótica que es relevante para la evolución de los pacientes y que está fuertemente asociada con el sexo es la disección espontánea de la arteria coronaria.
Esta condición catastrófica es relativamente rara con una incidencia del 0,2% produciendo SCA con elevación del segmento ST y evolución hacia el infarto.
Sin embargo, su aparición es dramática desde al menos dos perspectivas: primero, porque generalmente involucra sujetos jóvenes (edad media de 40 años) y la coronaria descendente anterior proximal, pero aún más importante, ya que afecta más comúnmente a las mujeres en el período periparto. Estos factores representan la causa más frecuente de infarto de miocardio en este contexto.
El pronóstico de esta condición, es bueno cuando el tratamiento intervencionista es posible temprano después de los síntomas iniciales.
Sin embargo, las pacientes de sexo femenino tienen un peor pronóstico y desafortunadamente, las disecciones posparto tienen peor pronóstico, produciendo infartos más grandes, determinando mayor deterioro de la fracción de eyección del VI (34% vs. 49%; P <0.01), y más disecciones proximales (86% vs. 19%; P <0.004).
El papel de los estrógenos en la fisiopatología de esta enfermedad es controvertido y no está claro.
Los receptores de estrógeno y progesterona pueden mediar cambios en los medios coronarios y la adventicia que debilita el tejido conectivo. de la pared del vaso.
La acumulación de tales cambios durante el curso de varios embarazos. puede ser compatible con el mayor riesgo de disección en mujeres multíparas.
Los estrógenos podrían inducir además un estado hipercoagulable, que favorece la extravasación y rotura de vasa vasorum y, por tanto, formación de hematoma intramural.
Asimismo pueden estimular agregados eosinófilos, y por lo tanto desglose de la capa medio-adventicia a través de la producción de sustancias líticas. Finalmente, el aumento de las presiones intraabdominales y aumento del gasto cardíaco durante el embarazo y el parto podrían precipitar la rotura de una pared arterial debilitada.
* Gori T, Anadol R. Tako-Tsubo syndrome, spontaneous coronary dissection and microvascular disease: Sex-differences. Clin Hemorheol Microcirc. 2018;70(4):375-379. doi: 10.3233/CH-189302.
