Vitamina D, disfunción diastólica e insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada

Autores alemanes y austríacos publicaron en abril último en ESC Heart Failure los resultados de un estudio multicéntrico observacional que investigó la deficiencia de vitamina D en pacientes con disfunción diastólica o insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada*. Este será el tema que abordará la NOTICIA DEL DIA.

Señalan que la deficiencia de vitamina D es comúnmente observada, y la prevalencia es tan alta como casi el 50% entre las personas mayores.

La principal fuente de vitamina D es su producción inducida por la luz solar en la piel. Su deficiencia puede ser causada por la exposición limitada al sol y la consiguiente reducción de la producción inducida por los rayos ultravioleta B en la piel. 

Naturalmente, después de la síntesis en la piel, la vitamina D se metaboliza por una hidroxilasa hepática en 25-hidroxivitamina D [25 (OH) D], que es el principal metabolito circulante y se usa para la clasificación del estado de la vitamina D en la mayoría de las guías.

Además, la 25 (OH) D se hidroxila por una 1α -‐ hidroxilasa renal en calcitriol (1 , 25-dihidroxivitamina D), que es el metabolito más activo, que tiene una alta afinidad con el receptor de la vitamina D y que es más bien un indicador de la homeostasis del calcio y la función renal que un buen indicador del estado de la vitamina D.

Una de sus acciones es que suprime la activación del sistema cardiaco renina-angiotensina y de los péptidos natriuréticos, regula la rotación de la matriz extracelular, el flujo de calcio y la contractilidad miocárdica, y afecta la diferenciación y proliferación de cardiomiocitos, que pueden mediar sus efectos antihipertróficos y antihipertensivos y protegen contra la disfunción miocárdica.

Los ratones con un bloqueo sistémico del receptor de vitamina D desarrollaron hipertrofia cardíaca y disfunción con activación incrementada del sistema cardiaco renina-angiotensina, y en ratas deficientes en vitamina D, hipertrofia cardíaca con mayor contenido de colágeno en el miocardio mientras que también se demostró un acortamiento del intervalo QT.

Se ha informado que la falta de vitamina D se asocia con un mayor riesgo cardiovascular y diversas enfermedades, como hipertensión, diabetes, obesidad, inflamación vascular, hipertrofia del ventrículo izquierdo e insuficiencia cardíaca congestiva (IC) .

La insuficiencia cardíaca es un problema de salud importante en nuestra sociedad. Los estudios clínicos demostraron que un estado bajo de vitamina D es prevalente en estos pacientes.

Una proporción significativa de ellos está marcada por la fracción de eyección del ventrículo izquierdo preservada y disfunción diastólica (DD). 

La prevalencia de este subgrupo, denominada IC con fracción de eyección preservada (HFpEF), representa más del 50% de todos los casos de IC, y la prevalencia de DD y HFpEF está aumentando. 

Asimismo, varios estudios ya han demostrado una asociación entre la deficiencia de vitamina D y un mal resultado en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida (HFrEF) .

Por el contrario, no se ha investigado una correlación entre el estado de vitamina D y el resultado en pacientes con DD o HFpEF asintomáticos. 

Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue determinar si un estado insuficiente de vitamina D se asocia con un pronóstico desfavorable (es decir, mortalidad y hospitalizaciones) en una gran cohorte de pacientes con DD asintomática o HFpEF. 

Además, el objetivo fue evaluar las asociaciones transversales entre 25 (OH) D y las medidas ecocardiográficas, los factores de riesgo cardiovascular y las comorbilidades. También se investigó el valor diagnóstico y pronóstico de la vitamina D, en comparación con el parámetro generalmente aceptado de los niveles del péptido natriurético pro-cerebro N-terminal (NT-proBNP) en pacientes con insuficiencia cardíaca.

A estos efectos los autores midieron los niveles séricos de 25 (OH) D en pacientes ambulatorios con factores de riesgo de DD o antecedentes de IC derivados del estudio DIAST-CHF. 

Los participantes se sometieron a un fenotipado completo que incluyó examen físico, ecocardiografía y prueba de caminata de 6 minutos y se les realizó un seguimiento de hasta 5 años. 

La calidad de vida se evaluó mediante el cuestionario Short Form 36 (SF-36). 

Se incluyeron 787 pacientes con niveles de 25 (OH) D disponibles. La mediana de 25 (OH) D fue de 13.1 ng / ml, la media de E / e ‘fue de 13.2 y la fracción media de eyección del ventrículo izquierdo fue de 59.1%. 

Solo el 9% (n = 73) mostró una fracción de eyección del ventrículo izquierdo <50%. 

El quince por ciento (n = 119) de los participantes reclutados tenía HFpEF sintomática. 

Al inicio del estudio, los participantes con niveles de 25 (OH) D en el tercil más bajo (≤10.9 ng / L; n = 263) eran mayores, más a menudo sintomáticos (edema y fatiga, todos P ≤ 0.002) y tenían parámetros de una peor

• insuficiencia cardíaca (mayor péptido natriurético pro-cerebro terminal (NT-proBNP) e índice de volumen auricular izquierdo, ambos P ≤ 0.023],
• funcionalismo renal (tasa de filtración glomerular inferior, P = 0.012),
• actividad metabólica (niveles más altos de ácido úrico, P <0.001) y
• funcionalidad (reducción de la capacidad de ejercicio, 6 min de distancia a pie y puntaje de funcionamiento físico SF-36, todos P <0.001).

El aumento del índice de NT-proBNP, el ácido úrico y el volumen de la aurícula izquierda y la disminución de las puntuaciones de funcionamiento físico del SF-36 se asociaron de forma independiente con niveles más bajos de 25 (OH) D. 

Hubo un mayor riesgo de niveles más bajos de 25 (OH) D en asociación con IC, DD y fibrilación auricular (todos P ≤ 0,004), que permanecieron significativos después de ajustar por edad. 

Los niveles más bajos de 25 (OH) D (por disminución de 10 ng / ml) tendieron a asociarse con una mayor mortalidad a 5 años, P = 0.05, índice de riesgo (FC) 1.55 [1.00; 2,42]. 

Además, los niveles más bajos de 25 (OH) D (por disminución de 10 ng / ml) se relacionaron con una mayor tasa de hospitalizaciones cardiovasculares, P = 0.023, HR = 1.74 [1.08; 2.80], y se mantuvo significativo después de ajustar por edad, P = 0.046, HR = 1.63 [1.01; 2.64],  NT-proBNP basal, P = 0.048, HR = 1.62 [1.01; 2.61], y otras características basales seleccionadas y comorbilidades, P = 0.043, HR = 3.60 [1.04; 12.43].

Como conclusiones los autores subrayan que los niveles más bajos de 25 (OH) D se asociaron con una capacidad funcional reducida en pacientes con DD o HFpEF y fueron significativamente predictivos de una mayor tasa de hospitalizaciones cardiovasculares, también después del ajuste por edad, por niveles de NT-proBNP, y características de referencia seleccionadas y comorbilidades.

* Nolte K, Herrmann-Lingen C, Platschek L, Holzendorf V, Pilz S, Tomaschitz A, Düngen HD, Angermann CE, Hasenfuß G, Pieske B, Wachter R, Edelmann F. Vitamin D deficiency in patients with diastolic dysfunction or heart failure with preserved ejection fraction. ESC Heart Fail. 2019 Apr;6(2):262-270. doi: 10.1002/ehf2.12413. Epub 2019 Feb 19.