Puntuación de riesgo y edad en pacientes con estenosis aórtica grave sometidos a TAVI
Autores franceses publicaron en mayo un Editorial en el Archives of Cardiovascular diseases donde responden la pregunta acerca de si el menor riesgo del procedimiento de implante de válvula aórtica transcatéter en pacientes con estenosis aórtica grave se reserva exclusivamente a la menor edad de los pacientes.
Señalan de inicio que la implantación de la válvula aórtica transcatéter (TAVI por sus siglas en inglés) es superior a la terapia médica en pacientes inoperables con estenosis aórtica grave.
Además, el TAVI no es inferior al reemplazo valvular aórtico quirúrgico en pacientes con riesgo quirúrgico alto y / o intermedio.
Sobre la base de esta evidencia, TAVI es el estándar de atención, al menos para los pacientes con un perfil de alto riesgo, y es una alternativa confiable al reemplazo de la válvula aórtica quirúrgica en pacientes con riesgo intermedio.
Hay varias puntuaciones de riesgo disponibles para definir el riesgo de un paciente con estenosis aórtica grave. Los más difundidos son el EuroSCORE I logístico y el EuroSCORE II, y la puntuación de la Society of Thoracic Surgeon (STS).
En la práctica clínica diaria, aunque su uso no es obligatorio, estas puntuaciones pueden ayudar a guiar la toma de decisiones por parte del equipo médico a cargo del paciente.
Por extrapolación, aunque a veces demasiado simplista, los pacientes con un perfil de riesgo más bajo para la cirugía a menudo se consideran más jóvenes que aquellos con un perfil de riesgo más alto.
Sin embargo, la edad es solo un componente del cálculo de la puntuación de riesgo y no puede explicar una puntuación alta por sí sola. De hecho, la edad sigue siendo uno de los criterios más importantes para las denegaciones quirúrgicas y la derivación para TAVI, especialmente si el acceso femoral está disponible.
En contraste, los pacientes más jóvenes remitidos para TAVI a menudo tienen más condiciones médicas coexistentes que los pacientes mayores, y potencialmente tienen una puntuación de riesgo más alta.
Sin embargo, la estenosis aórtica es una enfermedad del anciano. En un estudio, la prevalencia se estimó en ≤ 0.2% antes de los 65 años, aumentando a 1.3% entre 65 y 74 años, y a 2.8% después de 75 años.
Otro estudio informó una mayor prevalencia en la población anciana, con un 3,9% entre 70 y 79 años, y un 9,8% entre 80 y 89 años.
Para resaltar este punto, los autores investigaron la evolución de la edad y la puntuación de riesgo a lo largo del tiempo (de 2009 a 2016) en pacientes sometidos a TAVI. Todos los pacientes de los cuatro principales registros franceses, a saber, FRANCIA (FRench Aortic National CoreValve y Edwards), FRANCE 2, FRANCE TAVI y RAC, se incluyeron en el presente estudio.
En resumen, FRANCIA fue un registro prospectivo multicéntrico que incluyó pacientes sintomáticos entre enero y octubre de 2009 que requirieron TAVI debido a una estenosis aórtica grave degenerativa y tenían un riesgo muy alto de reemplazo valvular aórtico.
FRANCE2 fue un registro nacional exhaustivo de TAVI para pacientes con criterios de inclusión similares a los de FRANCIA, inscritos entre enero de 2010 y enero de 2012.
FRANCIA TAVI incluyó a todos los pacientes sometidos a TAVI en los 50 centros participantes franceses desde 2013 hasta 2015.
Finalmente, RAC (Rétrécissement Aortic Serré) fue un registro prospectivo de varios centros que incluyó a todos los pacientes> 75 años remitidos por estenosis aórtica grave entre el 1 de septiembre de 2016 y el 31 de octubre de 2016 en 28 centros franceses con TAVI.
Solo los pacientes para los cuales la decisión terapéutica fue TAVI se incluyeron en el estudio. Para utilizar una puntuación similar y reproducible entre los registros, solo se presenta el EuroSCORE logístico en el presente análisis.
Los resultados de este análisis muestran que la mediana de edad de los pacientes se mantuvo estable a lo largo del tiempo, mientras que la mediana del EuroSCORE logístico I disminuyó drásticamente entre 2009 y 2012, y se estabilizó entre 2013 y 2016.
Los hallazgos concuerdan con los de los estudios fundamentales. La evolución de la puntuación de riesgo para los pacientes en los ensayos PARTNER (colocación de válvulas transcatéter aórticas) disminuyó con el tiempo, pasando de pacientes inoperables a pacientes de riesgo intermedio, mientras que la edad se mantuvo relativamente estable.
En la cohorte inoperable del ensayo PARTNER, la puntuación STS fue de 11.2% (EuroSCORE logístico = 26.4%), con una edad media de 83,1 años.
En el estudio PARTNER 1 (pacientes de alto riesgo), la puntuación STS fue del 11,8% (EuroSCORE logístico = 29%) y la edad media de 84,0 años.
En PARTNER 2 (pacientes de riesgo intermedio), el STS fue del 5,8% y la edad media de 80,0 años. Los pacientes del estudio CoreValve de EE. UU., Considerados de alto riesgo para la cirugía, tuvieron una puntuación STS del 7,5% y una edad media de 83,5 años.
Los pacientes en el ensayo SURTAVI (Reemplazo quirúrgico e Implantación de válvula aórtica transcatéter), considerados de riesgo intermedio, tuvieron una puntuación STS del 4,5% y una edad media de 80,0 años.
Los datos con respecto a los pacientes con un perfil de bajo riesgo para cirugía que se someten a TAVI siguen siendo limitados; sin embargo, en el ensayo NOTION (Nordic Aortc Valve Intervention), la edad media fue de 79,0 años.
Con respecto a otros datos relativos a TAVI de la práctica clínica diaria, se observó la misma tendencia, con un perfil de riesgo decreciente en los pacientes y una edad media estable cercana a los 80 años.
El registro de TVT STS / ACC informó una edad media de 82 años en 2012, con una puntuación STS de 7.05%, versus 81 años en 2012.
En conclusión, es innegable que hay un cambio en el uso de TAVI hacia pacientes con menor riesgo quirúrgico. Sin embargo, este cambio en el perfil de los pacientes no está necesariamente asociado con una transición a pacientes más jóvenes, ya que la estenosis aórtica sigue siendo una enfermedad de los ancianos.
* Michel M, Didier R, Bouleti C, Gilard M. Transcatheter aortic valve implantation in patients with severe aortic stenosis: Does lower-risk profile mean a young patient? Arch Cardiovasc Dis. 2019 May;112(5):293-295. doi: 10.1016/j.acvd.2019.03.003. Epub 2019 Apr 18.
