Bloqueo interauricular avanzado atípico o ritmo de la unión
La NOTICIA DEL DÍA no suele ocuparse de comentar artículos referidos a Clinical Cases porque a estos efectos el Editor considera más apropiado recurrir a casuística propia que ocupa la Sección CASOS de CARDIOLATINA (http://cardiolatina.com/casos/).
No obstante, varios motivos determinan que el comentario de hoy haga una excepción: en primer lugar porque el artículo de marras fue sugerido como noticia por un colega. miembro destacado de nuestro Foro Iberoamericano de Arritmias en Internet (FIAI), el Dr. Juan Carlos Manzzardo, de Mendoza, Argentina, que argumentó para hacer su sugerencia que el artículo permitía referirse al primer caso discutido en la Sesión de Imágenes Nº 205 que coordinó el Dr. Raimundo Barbosa Barros realizada en Telegram el pasado sábado 6 de julio; este es el segundo motivo.
El tercero, que tres de los autores del artículo a comentar, publicado en mayo en el Journal of Electrocardiology* son también miembros del FIAI: el Profesor Dr. Antoni Bayés de Luna, el Lic Javier García Niebla y el Dr. Adrián Baranchuk
Por último, que la materia de la que se trata permite reconocer entre dos entidades prevalentes, cuales son el Bloqueo interauricular avanzado atípico o el ritmo de la unión.
Yendo a la publicación propiamente dicha, se trata de un hombre de 78 años medicado con bloqueadores beta debido a una hipertensión leve que presentaba recurrentes crisis de palpitaciones.
Su ECG de 12 derivaciones mostraba la presencia de ritmo sinusal (50 lpm) con morfología de onda P que era negativa en las derivaciones III y aVF lo cual podría considerarse debido a bloqueo interauricular avanzado atípico (BIA-A) o a ritmo de la unión AV.
Un análisis detallado de la onda P revelaba las siguientes características:
1) Duración prolongada de la onda P (160 ms).
2) La morfología de onda P presentaba bajo voltaje en el plano horizontal con morfología bifásica con un componente inicial positivo y un componente terminal negativo o isodifásico.
En el plano frontal, la onda P es bifásica en la derivación II y negativa en las derivaciones III y aVF.
Una inspección más cercana con un calibrador revela una línea isoeléctrica corta antes del componente negativo de la onda P en las derivaciones III y aVF.
Este tipo de morfología de onda P corresponde a una variante de BIA-A denominada tipo 3 que se caracteriza por ondas P negativas en las derivaciones III y aVF, y una onda P bifásica en la derivación II.
Al respecto, en la discusión del caso de nuestra Sesión de Imágenes, que comentáramos, el Dr. Barbosa Barros señaló que en el BIA-A tipo 3 atípico, la onda P es negativa en las derivaciones III y aVF. mientras que en la derivación II, se observa un patrón bifásico (deflexión inicial positiva). Además la onda P en las derivaciones precordiales izquierdas V5, V6 es positiva o bifásica.
El caso que ilustra el texto de Bayés de Luna y cols es importante porque podría confundirse fácilmente con un ritmo auricular de la unión que también podría manifestarse como onda P negativa en las derivaciones III y aVF.
Los puntos clave para realizar este diagnóstico diferencial son:
1) En el BIA-A tipo 3 atípico, la onda P es negativa en las derivaciones III y aVF. En la derivación II, se observa un patrón bifásico (desviación inicial positiva).
En el ritmo de unión, la onda P es negativa en las derivaciones II, III y aVF.
2) En el BIA-A tipo 3 atípico, hay un período isoeléctrico antes del inicio de la onda P negativa en las derivaciones III y aVF, que no está presente en el ritmo de la unión
3) En el BIA-A tipo 3 atípico, la onda P en las derivaciones precordiales izquierdas (V5, V6) es positiva o bifásica, como señalara Barbosa Barros en referencia a nuestro caso.
En los ritmos de unión, la onda P es negativa en las derivaciones V5-V6, como aconteció en el caso de la Sesión de Imágenes.
El caso del Journal of Electrocariology destaca la importancia del análisis detallado de la onda P , que ayuda a determinar el ritmo (sinusal o no), el diagnóstico de BIA-A (típico y atípico) que tiene implicaciones clínicas relevantes debido a su asociación con fibrilación auricular (síndrome de Bayes).
El reconocimiento de estos patrones puede ayudar en la evaluación del riesgo tromboembólico, permitiendo nuevas estrategias para la prevención del accidente cerebrovascular.
* de Luna AB, Platonov PG, García-Niebla J, Baranchuk A. Atypical advanced interatrial block or junctional rhythm? J Electrocardiol. 2019 May – Jun;54:85-86. doi: 10.1016/j.jelectrocard.2019.03.014. Epub 2019 Mar 27.
