TRC en pacientes con insuficiencia cardíaca y QRS angosto

Un grupo de prestigiosos investigadores de Europa y EEUU publicaron en el JACC de marzo de 2018 sus conclusiones referentes a la utilización de terapia de resincronización cardíaca en pacientes con insuficiencia cardíaca y complejos QRS estrechos*.

Señalan para introducir el tema que varios estudios en el pasado han demostrado que la evaluación de la disincronía mecánica por ecocardiografía puede complementar los criterios electrocardiográficos actuales (QRS ancho ≧ 120 ms) en la selección de candidatos a terapia de resincronización cardíaca (TRC), lo que lleva a una reducción general en la tasa de no respondedores. 

Sin embargo, los métodos convencionales de identificación de disincronía basados ​​en mediciones segmentarias de tiempo a pico (time-to-peak ) han fallado cuando se aplicaron en ensayos aleatorios para seleccionar pacientes para TRC con QRS estrecho (<130 ms).

El ensayo de TRC más grande realizado en pacientes con QRS estrecho (<130 ms) —EchoCRT (terapia de resincronización cardíaca guiada por ecocardiografía) – demostró que los pacientes con insuficiencia cardíaca con QRS estrecho (<130 ms) no responden a la TRC a pesar de la presencia de la disincronía mecánica basal evaluada mediante métodos de tiempo hasta el pico (time-to-peak ), ya sea por la velocidad longitudinal del Doppler tisular o por la deformación radial por speckle tracking.

De hecho, se observó un aumento de la incidencia de mortalidad en los pacientes asignados al azar a TRC en comparación con el grupo de control, y el ensayo se detuvo debido a su inutilidad, sin alcanzar su objetivo. 

Otro ensayo, RethinQ (terapia de resincronización en QRS estrecho), que se realizó antes de EchoCRT, con un diseño similar donde la disincronía mecánica fue uno de los criterios de selección, tampoco mostró beneficios de la TRC en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda con QRS estrecho.

Más recientemente, se demostró que las medidas peak to peak de la disincronía mecánica pueden verse influidas por la heterogeneidad contráctil o la cicatriz miocárdica que no responde a la TRC. 

Los patrones de la mecánica miocárdica que han demostrado reflejar un retraso eléctrico han mostrado resultados muy prometedores y parecen identificar mejor un verdadero sustrato para la respuesta de la TRC. 

Estos métodos más nuevos parecen superiores a los métodos convencionales de tiempo hasta pico. Entre estos, un enfoque es la evaluación del retraso de la activación mecánica mediante el análisis de correlación cruzada (CCA) utilizando imágenes Doppler tisulares. 

La presencia de una activación mecánica retardada por CCA en pacientes con QRS ancho se asocia con un mejor pronóstico y una respuesta después de la TRC. 

Sin embargo, su importancia es desconocida en pacientes con IC con QRS estrecho (<130 ms) tratados con TRC. En consecuencia, el objetivo del presente estudio fue evaluar la asociación de la activación mecánica retardada utilizando el método CCA tanto en el inicio como en el seguimiento después de la asignación al azar a los resultados clínicos en pacientes incluidos en el ensayo EchoCRT.

Se pudo realizar una CCA basal a partir de imágenes Doppler tisulares en las vistas apicales en 807 de los 809 pacientes reclutados (99,7%), y se pudo realizar un seguimiento de 6 meses en 610 de los 635 pacientes (96%) con ecocardiogramas disponibles. 

Se consideró que los pacientes con un retraso de activación máximo pre-especificado ≥35 ms tenían un retraso significativo. El punto final del estudio fue hospitalización por iC o muerte.

De 807 pacientes, 375 (46%) no tuvieron una activación mecánica retardada al inicio del estudio por parte de la ACC. 

Los pacientes sin activación mecánica retardada que fueron asignados aleatoriamente a CRT en comparación con aquéllos sin CRT tuvieron un mayor riesgo de resultados deficientes (índice de riesgo: 1.70; intervalo de confianza del 95%: 1.13 a 2.55; p = 0.01) con un término de interacción significativo (p = 0.04) entre la activación mecánica retardada y la aleatorización del dispositivo para el punto final. 

Entre los pacientes con datos de referencia y de seguimiento emparejados sin eventos antes del seguimiento de 6 meses (n = 541), la activación mecánica tardía de nuevo inicio en el grupo con TRC mostró un aumento significativo en los eventos desfavorables (cociente de riesgo: 3.73 Intervalo de confianza del 95%: 1,15 a 12,14; p = 0,03).

Como conclusiones, en la población EchoCRT, la ausencia de activación mecánica retardada evaluada por CCA se asoció significativamente con resultados deficientes, posiblemente debido a la aparición de una nueva activación mecánica retardada con estimulación CRT. 

* Tayal B, Gorcsan J 3rd, Bax JJ, Risum N, Olsen NT, Singh JP, Abraham WT, Borer JS, Dickstein K, Gras D, Krum H, Brugada J, Robertson M, Ford I, Holzmeister J, Ruschitzka F, Sogaard P. Cardiac Resynchronization Therapy in Patients With Heart Failure and Narrow QRS Complexes. J Am Coll Cardiol. 2018 Mar 27;71(12):1325-1333. doi: 10.1016/j.jacc.2018.01.042.