¿Qué intervención terapéutica es más efectiva para reducir el LDL-C?
Dr. Andrés R. Pérez Riera
Los autores investigaron, mediante un metaanálisis, la eficacia y la seguridad comparativa de las intervenciones terapéuticas disponibles para la reducción intensiva de los niveles de C-LDL en pacientes de prevención secundaria*.
Para esto, compararon los resultados CV de 3 tratamientos diferentes para la reducción intensiva de LDL-C, probados en ensayos clínicos aleatorios, basados en el uso de a) altas dosis de estatinas, b) estatinas asociadas con ezetimiba o c) estatinas combinadas con el inhibidor de PCSK9.
Un total de 131,968 pacientes de 12 ensayos clínicos fueron incluidos.
Los resultados fueron MACE y revascularización. Los resultados observados se evaluaron en función de una reducción de LDL-C de 39 mg / dL.
El análisis de metarregresión mostró que el uso de altas dosis de estatinas dio como resultado un riesgo relativo (RR) de 0,86 (IC del 95%: 0,81-0,90).
La asociación de estatinas y ezetimibe, RR 0,90 (IC del 95%: 0,83-0,96) y resultados menos favorables se observaron en combinación con los inhibidores de PCSK9, RR 0,97 (IC del 95%: 0,90). -0,97).
Se observaron tendencias similares para la revascularización del resultado, con RR 0,84 (IC del 95%: 0,77 a 0,90), RR 0,91 (IC del 95%: 0,81-1,00) y RR 0,94 (IC 95%: 0.90-0.97), respectivamente, para cada régimen de tratamiento.
La superioridad de las altas dosis de estatinas para reducir el riesgo de MACE y la revascularización contrasta con los resultados de los estudios de aleatorización mendelianos anteriores y el metanálisis de CTT.
Los autores sugieren que las diferencias en las características basales de los pacientes son responsables de estos hallazgos preliminares y que los efectos pleiotrópicos de las estatinas podrían desempeñar un papel en los beneficios observados en este metaanálisis.
Llegaron a la conclusión de que los beneficios relacionados con las altas dosis de estatinas-ezetimiba y estatinas-PCSK9 se variaron y disminuyeron gradualmente, pero que el uso de altas dosis de estatinas para cada reducción de 39 mg / dL en LDL-C, demostró ser superior en comparación con la combinación con los inhibidores de PCSK9, para reducir la MACE y las revascularizaciones.
Nociones teóricas de los nuevos inhibidores de la PCSK9
Los inhibidores de la PCSK9 son el último tratamiento aparecido para reducir los niveles de LDL-C y el riesgo de enfermedad cardiovascular.
A pesar de la disponibilidad de fármacos efectivos (estatinas o ezetimibe) que reducen el colesterol de baja densidad (LDL) (LDL-C), las enfermedades cardiovasculares son una causa importante de mortalidad y morbilidad. Por lo tanto, se justifica la reducción adicional del LDL-C, especialmente en los pacientes que no responden o no pueden tomar los tratamientos existentes para reducir el LDL-C.
Normalmente, el colesterol LDL se elimina de la sangre al fijarse a “receptores” específicos en el hígado. La PCSK9 reduce el número de estos receptores hepáticos, lo que provoca que los niveles de colesterol LDL sean más altos de lo que deberían. Estos fármacos, llamados anticuerpos monoclonales, son un tipo de proteína especializada, diseñada para fijarse a una sustancia diana del organismo, en este caso, bloquean la PCSK9, aumentando el número de receptores disponibles para ayudar a eliminar el colesterol “malo” y así reducirlo.
Son fármacos, que se inyectan en tejido subcutáneo, de manera similar a la insulina, una vez cada quince días o una vez al mes, según lo prescriba su médico.
En general se obtienen reducciones de colesterol muy importantes, sobre el 40% y hasta el 70% de las cifras basales, usados en combinación con estatinas o solos.
¿En qué casos está indicado?
El uso de este tipo de fármacos se realiza en dos clases de pacientes con enfermedad coronaria conocida:
1.- En paciente con enfermedad coronaria y con niveles de cLDL superiores a 100 mg/dl a pesar de tratamiento hipolipemiante óptimo.
2. Dentro de este grupo, se considera que tendrán un mayor beneficio aquellos pacientes de mayor riesgo por su diagnóstico más reciente y/o por valores de cLDL más alejados del objetivo, pero también aquellos con enfermedad coronaria estable que no alcanzar objetivos.
3. Pacientes con cardiopatía isquémica en los que no se alcanza el objetivo terapéutico porque no toleran las dosis altas de estatinas, o bien están contraindicadas, estaría justificada la indicación de inhibidores de la PCSK9 para llegar al objetivo de cLDL.
¿Qué efectos adversos tiene?
En caso de presentar algún efecto adverso, el paciente debe comentarlo con su médico. Los más frecuentes suelen ser reacciones locales en la zona de inyección, signos y síntomas del tracto respiratorio superior, y prurito.
* Wang S1, Xiu J1, Liao W2, Liao Y1, Bin J1. Relative Effect of Current Intensive Lipid-Lowering Drugs on Cardiovascular Outcomes in Secondary Prevention – A Meta-Analysis of 12 Randomized Trials. Circ J. 2019 May 24;83(6):1356-1367. doi: 10.1253/circj. CJ-18-1321
