Ablación vs terapia farmacológica y resultados alejados en la FA
El ensayo clínico aleatorizado CABANA fue un estudio multicéntrico abierto publicado en el JAMA del 2 de abril que investigó el efecto de la ablación con catéter versus la terapia farmacológica antiarrítmica en la mortalidad, el accidente cerebrovascular, la ocurrencia de hemorragia y paro cardíaco en pacientes con fibrilación auricular que pretendió probar la hipótesis de que la terapia mediante ARF para la FA era más efectiva que la terapia farmacológica de vanguardia en una amplia población de pacientes con FA sintomáticos y tratados de manera inadecuada*.
Recuerdan los autores que la fibrilación auricular (FA) no solo es la taquiarritmia cardíaca más común, sino también la más desconcertante desde la perspectiva del manejo clínico.
Algunos pacientes con FA son sintomáticos hasta el punto de incapacitar o producir disminuciones en la calidad de vida, mientras que otros permanecen asintomáticos.
En estudios epidemiológicos, la FA también tiene efectos pronósticos adversos significativos y se ha asociado con malos resultados, incluida la reducción de la supervivencia y un mayor riesgo de morbilidades cardíacas no mortales importantes, como ser la causa de accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca congestiva y deterioro cognitivo tardío.
Cuánto se puede mitigar este riesgo restaurando el ritmo sinusal sigue siendo incierto.
La terapia farmacológica antiarrítmica ha sido el tratamiento primario para la FA durante décadas, pero la efectividad limitada combinada con riesgos evaluados de manera incompleta ha llevado al desarrollo de otras estrategias para mantener el ritmo sinusal.
A partir de 1998, aparecieron informes que sugerían que la ARF era más efectiva que la terapia con medicamentos antiarrítmicos para reducir los episodios de FA paroxística recurrente.
Desde esos primeros informes, el uso de la ablación se ha extendido a pacientes más difíciles y de mayor riesgo a pesar de la falta de grandes pruebas aleatorias de ensayos comparativos de mejores resultados clínicos.
Recientemente, un pequeño ensayo que comparó ablación versus terapia médica en pacientes sintomáticos con FA e insuficiencia cardíaca sistólica de clase II o peor, proporcionó evidencia que sugiere que la ablación exitosa puede extender la supervivencia.
Ante este escenario, se diseñó el ensayo de ablación con catéter versus terapia farmacológica antiarrítmica para la fibrilación auricular (CABANA), como un ensayo clínico abierto, multicéntrico, prospectivo y aleatorizado, involucrando a 126 centros en 10 países, cuyo objetivo fue determinar si la ablación con catéter era más efectiva que la terapia médica convencional para mejorar los resultados en la FA.
Se inscribieron un total de 2204 pacientes sintomáticos con FA de 65 años o más o menores de 65 años con 1 o más factores de riesgo de accidente cerebrovascular desde noviembre de 2009 hasta abril de 2016, con seguimiento hasta el 31 de diciembre de 2017.
El grupo de ablación con catéter (n = 1108) se sometió a aislamiento de las venas pulmonares, con procedimientos ablativos adicionales a discreción de los investigadores del sitio. El grupo de terapia farmacológica (n = 1096) recibió medicamentos de control de ritmo y / o frecuencia estándar guiados por pautas contemporáneas.
El punto final primario fue una combinación de muerte, accidente cerebrovascular incapacitante, sangrado grave o paro cardíaco. Entre 13 puntos finales secundarios preespecificados, 3 se incluyen en este informe: mortalidad por todas las causas; mortalidad total u hospitalización cardiovascular; y recurrencia de FA.
De los 2204 pacientes asignados al azar (mediana de edad, 68 años; 37.2% mujeres; 42.9% tenían FA paroxística y 57.1% tenían FA persistente), 89.3% de la muestra original, completaron el ensayo.
De los pacientes asignados a la ablación con catéter, 1006 (90.8%) se sometieron al procedimiento. De los pacientes asignados a la terapia farmacológica, 301 (27.5%) finalmente recibieron la ablación con catéter.
En el análisis por intención de tratar, durante una mediana de seguimiento de 48,5 meses, el punto final primario se produjo en el 8,0% (n = 89) de los pacientes en el grupo de ablación frente al 9,2% (n = 101) de los pacientes en el grupo de terapia farmacológica (cociente de riesgos [HR], 0,86 [IC 95%, 0,65-1,15]; P = .30).
Entre los puntos finales secundarios, los resultados en el grupo de ablación frente al grupo de terapia farmacológica, respectivamente, fueron del 5,2% frente al 6,1% para la mortalidad por todas las causas (HR, 0,85 [IC 95%, 0,60-1,21]; P = 0,38), 51.7% vs 58.1% para muerte u hospitalización cardiovascular (HR, 0.83 [IC 95%, 0.74-0.93]; P = .001), y 49.9% vs 69.5% para recurrencia de FA (HR, 0.52 [IC 95%, 0.45- 0,60]; P <0,001).
Ante estos resultados, los autores concluyen que entre los pacientes con AF, la estrategia de ablación con catéter, en comparación con la terapia médica, no redujo significativamente el punto final compuesto primario de muerte, accidente cerebrovascular incapacitante, sangrado grave o paro cardíaco. Sin embargo, el efecto estimado del tratamiento de la ablación con catéter se vio afectado por tasas de eventos inferiores a lo esperado y cruces de tratamiento, que deben tenerse en cuenta al interpretar los resultados del ensayo.
* Packer DL, Mark DB, Robb RA, Monahan KH, Bahnson TD, Poole JE, Noseworthy PA, Rosenberg YD, Jeffries N, Mitchell LB, Flaker GC, Pokushalov E, Romanov A, Bunch TJ, Noelker G, Ardashev A, Revishvili A, Wilber DJ, Cappato R, Kuck KH, Hindricks G, Davies DW, Kowey PR, Naccarelli GV, Reiffel JA, Piccini JP, Silverstein AP, Al-Khalidi HR, Lee KL; CABANA Investigators. Effect of Catheter Ablation vs Antiarrhythmic Drug Therapy on Mortality, Stroke, Bleeding, and Cardiac Arrest Among Patients With Atrial Fibrillation: The CABANA Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019 Apr 2;321(13):1261-1274. doi: 10.1001/jama.2019.0693.
