Sacubitril / valsartán y arritmias cardíacas en la insuficiencia cardíaca

Las Asociaciones de Ritmo Cardíaco e Insuficiencia Cardíaca de la Sociedad Polaca de Cardiología emitieron una opinión conjunta sobre el potencial efecto benéfico de sacubitril / valsartán sobre la aparición de arritmia ventricular y el riesgo de muerte súbita cardíaca en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica con fracción de eyección ventricular izquierda reducida que fue publicada en la edición del 17 de septiembre de Kardiologia Polska, órgano de aquella Sociedad (Polish Cardiac Society)

Señala el documento que las tendencias actuales muestran que la prevalencia de insuficiencia cardíaca (IC) sigue aumentando y que la insuficiencia cardíaca descompensada es la causa más frecuente de hospitalización de adultos, lo que resulta en una alta morbilidad, mortalidad y baja calidad de vida. 

Los pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida (HFrEF) también tienen un alto riesgo de muerte súbita cardíaca (SCD por sus siglas en inglés). 

Se estima que aproximadamente el 40% de las muertes en HFrEF están relacionadas con la MSC causada principalmente por arritmia ventricular. 

Previamente se ha demostrado que el riesgo de SCD en pacientes afectados con HFrEF se reduce con un tratamiento médico óptimo que incluya inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE-I por sus siglas en inglés o IECA), bloqueadores beta y antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (MRA por sus siglas en inglés). 

De acuerdo con las guías vigentes, el uso de bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA) debe restringirse a los pacientes que no pueden tolerar los IECA. 

También se recomienda el tratamiento con terapias de dispositivos como un cardiodesfibrilador implantable (CDI) y una terapia de resincronización cardíaca (TRC) en pacientes seleccionados para reducir la morbilidad y la mortalidad. 

Según los datos de los registros europeos recientes, el uso de CDI y TRC aumenta constantemente y ha llegado en la vida real aproximadamente a un 10-24% y un 7-14% respectivamente de los pacientes con insuficiencia cardíaca,.

Para agravar esta situación, se considera que la IC es una gran impulsora de los costos de atención médica para los propios contribuyentes y los pacientes. Por lo tanto, existe la necesidad de realizar esfuerzos continuados hacia la optimización del tratamiento, incluida la mejora en la farmacoterapia, los dispositivos y el manejo ambulatorio de la enfermedad. 

Una novedad importante en el tratamiento de HFrEF en los últimos años fue el registro de un nuevo medicamento que contiene una combinación de sacubitril y valsartán, que  es una asociación de un inhibidor de la neprilisina (ARNI por sus siglas en inglés) y un antagonista del receptor de angiotensina II.

En el estudio PARADIGM-HF (estudio que realizó la comparación prospectiva del efecto de la asociación de un inhibidor de la neprilisina y un antagonista del receptor de angiotensina II con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina para determinar el impacto en la mortalidad y la morbilidad globales en la insuficiencia cardíaca), el estudio de sacubitrilo / valsartán vs enalapril se redujo significativamente el riesgo de hospitalización y muerte en el grupo de intervención, lo cuál representa una posibilidad real de una mejora adicional en el tratamiento de la IC. 

Los primeros datos publicados sobre el uso práctico de sacubitril / valsartán en pacientes ambulatorios con IC en Polonia mostraron una reducción significativa de los síntomas de IC, una mejor tolerancia al ejercicio y una disminución de las concentraciones de péptidos natriuréticos, así como una buena tolerancia a los medicamentos.

Este documento de posición presenta la recopilación e interpretación del estado actual de los conocimientos sobre la influencia del sacubitril-valsartán en la aparición de arritmias ventriculares y riesgo de MSC en pacientes con HFrEF. 

El objetivo de los autores de este documento fue discutir las posibles propiedades antiarrítmicas del sacubitril-valsartán y su importancia para mejorar la calidad de vida y el pronóstico de los pacientes con IC.

Sacubitril / valsartán reduce significativamente la gravedad de los síntomas de insuficiencia cardíaca, el riesgo de hospitalización y muerte y se caracteriza por un buen perfil de seguridad, por lo que tiene una posición sólida en las guías de las sociedades cardíacas internacionales. 

Sin embargo, no se conoce el mecanismo preciso en el que el ARNI tiene un efecto beneficioso sobre la mortalidad cardiovascular. Es probable que las ventajas de ARNI resulten de la mejora de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, la reducción de la remodelación del miocardio y la mayor disponibilidad de péptidos natriuréticos. 

Por lo tanto, el sacubitril / valsartán puede exhibir potencialmente propiedades antiarrítmicas y reducir el riesgo de arritmias ventriculares y MSC en pacientes con IC con Fey reducida. 

Lo que es importante, la mejora de la función y la estabilización eléctrica de los cardiomiocitos puede traducirse en una disminución del riesgo de intervenciones adecuadas e inadecuadas del cardesfibrilador y una mejora de la estimulación biventricular de los sistemas de resincronización. 

Como conclusiones y recomendaciones los autores subrayan que

– La reducción de la mortalidad cuando se usa sacubitril / valsartán (ARNI) está fuertemente asociada con una modificación del riesgo de MSC y muerte debido a una exacerbación de la insuficiencia cardíaca y a la aparición de potenciales arritmias letales.

– Agregar ARNI (a cambio de IECA) a la farmacoterapia óptima actual, independientemente de la presencia de un dispositivo implantable, puede traer beneficios adicionales, incluida una reducción en el riesgo de MS.

– La optimización de la farmacoterapia con ARNI en pacientes con dispositivos implantados puede traducirse en una reducción del riesgo de intervenciones adecuadas e inadecuadas del dispositivo y una mejora en la frecuencia de estimulación biventricular de los sistemas de resicronización y una mejora de la calidad de vida y el pronóstico.

– El papel de ARNI en el tratamiento de las arritmias supraventriculares y la determinación de las indicaciones para la implantación de CDI o TRC como parte de la prevención primaria de la MSC actualmente no está claramente establecido.

* Grabowski M, Ozierański K, Balsam P, Dąbrowski R, Farkowski MM, Gackowski A, Jędrzejczyk-Patej E, Kalarus Z, Leszek P, Nessler J, Sterliński M, Opolski G, Przybylski A. The effect of sacubitril/valsartan on the occurrence of ventricular arrhythmia and the risk of sudden cardiac death in patients with chronic heart failure with reduced left ventricular ejection fraction. Expert opinion of the Heart Rhythm and Heart Failure Associations of the Polish Cardiac Society. Kardiol Pol. 2019 Sep 17. doi: 10.33963/KP.14972. [Epub ahead of print]