Dosis de medicamentos en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca para hombres y mujeres
Un estudio de cohorte prospectivo, observacional llevado adelante en 11 países pretendió identificar las dosis óptimas de medicamentos para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca en hombres en comparación con mujeres. Los resultados fueron publicados en la edición del Lancet del 5 de octubre.
Tal será el tema del que se ocupará la NOTICIA DEL DÍA.
Parten los autores de considerar que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), los bloqueadores de los receptores de angio-tensina (BRA) y los bloqueadores β son la piedra angular de la terapia para pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (HFrEF por sus siglas en inglés) .
Las guías de insuficiencia cardíaca recomiendan una titulación ascendente de estas drogas a las mismas dosis objetivo en hombres y mujeres.
Estas dosis recomendadas, neutrales al sexo se indican a pesar de los hallazgos de varios estudios farmacológicos que indican que con la misma dosis, las concentraciones plasmáticas máximas de inhibidores de la ECA, BRA y bloqueadores β fueron hasta 2.5 veces más altas en mujeres que en hombres.
Las mujeres generalmente tienen un peso corporal más bajo, una mayor proporción de grasa corporal y un volumen plasmático más bajo. Estos factores pueden contribuir a una mayor duración de la acción de los fármacos lipofílicos y a mayores concentraciones plasmáticas máximas de fármacos hidrofílicos en las mujeres.
Además, un gasto cardíaco más bajo en las mujeres da como resultado un flujo hepático más bajo y una tasa de filtración glomerular más baja, siendo que incluso las mujeres tienen una expresión más baja de algunas isoenzimas del citocromo P450 específicas del fármaco, lo que también podría contribuir a niveles plasmáticos más altos de fármacos tanto hidrófilos como lipófilos en ellas,
Apoyando estas consideraciones, los estudios con bloqueadores β mostraron diferentes efectos farmacodinámicos con una mayor reducción de la frecuencia cardíaca y la presión arterial en mujeres que con hombres que usan dosis similares.
Además, las mujeres tienen un riesgo 50-70% mayor de experimentar reacciones adversas a los medicamentos en comparación con los hombres, y estos eventos adversos son generalmente más graves en mujeres que en hombres.
Los investigadores pusieron a prueba la hipótesis de que podría haber diferencias de sexo en la dosis óptima de inhibidores de la ECA o BRA y bloqueadores β en pacientes con HFrEF en la cohorte multinacional europea de insuficiencia cardíaca crónica del estudio BIOSTAT-CHF (BIOlogy Study to TAilored Treatment in Chronic Heart Failure) y validaron sus hallazgos en la cohorte independiente multinacional de insuficiencia cardíaca crónica del ASIAN-HF.
El proyecto BIOSTAT-CHF (A systems biology study to tailored treatment in chronic heart failure) ha servido para determinar una serie de biomarcadores moleculares de personas que no responden a los tratamientos de la IC.
Se realizó un análisis post-hoc de BIOSTAT-CHF, un estudio prospectivo en 11 países europeos de pacientes con insuficiencia cardíaca en los que el protocolo alentó el inicio y la titulación de inhibidores de la ECA o BRA y bloqueadores β. Se incluyeron solo pacientes con fracción de eyección ventricular izquierda inferior al 40% y se excluyeron aquellos que murieron en los primeros 3 meses.
El resultado primario fue una combinación de tiempo de mortalidad por todas las causas u hospitalización por insuficiencia cardíaca. Los resultados fueron validados con los resultados del ASIAN-HF, una cohorte independiente de 3539 hombres y 961 mujeres con HFrEF.
Entre 1308 hombres y 402 mujeres con HFrEF. del estudio BIOSTAT-CHF, las mujeres fueron mayores (74 años frente a 70 años, p <0 · 0001) y tuvieron un peso corporal más bajo (72 kg frente a 85 kg, p <0 · 0001) y alturas (162 cm frente a 174 cm, p <0 · 0001) que los hombres, aunque el índice de masa corporal no difirió significativamente.
Un número similar de hombres y mujeres alcanzaron las dosis objetivo recomendadas por las guías de inhibidores de la ECA o BRA (99 [25%] frente a 304 [23%], p = 0 · 61) y bloqueadores β (57 [14%] frente a 168 [13 %], p = 0 · 54).
En los hombres, los riesgos más bajos de muerte u hospitalización por insuficiencia cardíaca ocurrieron al 100% de la dosis recomendada de inhibidores de la ECA o BRA y bloqueadores β, pero las mujeres mostraron aproximadamente un 30% menos de riesgo con solo el 50% de las dosis recomendadas, sin más disminución del riesgo a niveles de dosis más altos.
Estas diferencias de sexo todavía estaban presentes después de ajustar las covariables clínicas, incluida la edad y el área de superficie corporal. En el registro ASIAN-HF, se observaron patrones similares tanto para los inhibidores de la ECA o los ARB como para los bloqueadores β, y las mujeres tuvieron aproximadamente un 30% menos de riesgo al 50% de las dosis recomendadas, sin ningún beneficio adicional a niveles de dosis más altos.
Este estudio sugiere que las mujeres con HFrEF podrían necesitar dosis más bajas de inhibidores de la ECA o BRA y bloqueadores β que los hombres, y cuestiona cuál es la verdadera terapia médica óptima para las mujeres frente a los hombres.
* Santema BT, Ouwerkerk W, Tromp J, Sama IE, Ravera A, Regitz-Zagrosek V, Hillege H, Samani NJ, Zannad F, Dickstein K, Lang CC, Cleland JG, Ter Maaten JM, Metra M, Anker SD, van der Harst P, Ng LL, van der Meer P, van Veldhuisen DJ, Meyer S, Lam CSP; ASIAN-HF investigators, Voors AA. Identifying optimal doses of heart failure medications in men compared with women: a prospective, observational, cohort study. Lancet. 2019 Oct 5;394(10205):1254-1263. doi: 10.1016/S0140-6736(19)31792-1. Epub 2019 Aug 22.
