Rol del Monitoreo Arterial en las urgencias Hipertensivas
Investigadores de Baltimore, Maryland realizaron un estudio observacional que publicaron en la edición del 17 de julio de 2023 del The Western Journal of Emergency Medicine en el que pretendieron destacar la importancia para la Unidad de Reanimación de Cuidados Críticos del rol del Monitoreo Arterial en la urgencias Hipertensivas*.
Tal será el motivo de la NOTICIA DEL DÍA de hoy
El monitoreo de la presión arterial (PA) es un componente esencial del manejo de los procesos de enfermedades hipertensivas, muchos de los cuales requieren el mantenimiento de ventanas de PA específicas.
La monitorización de la presión arterial intraarterial (ABP, por sus siglas en inglés) se considera ampliamente el estándar de oro de la medición de la PA en entornos de cuidados intensivos; sin embargo, su naturaleza invasiva también presenta algunos riesgos raros pero graves, como sangrado, trombosis, infección, embolia y daño a los nervios.
Además, se han realizado pocas investigaciones para demostrar si su uso está asociado con cambios en el manejo clínico en comparación con el control no invasivo de la presión arterial con manguito (CBP, cuff blood pressure), como la medición oscilométrica de CBP.
Por lo tanto, se ha cuestionado la necesidad de la monitorización del PA.
Sin embargo, estudios previos han demostrado que existen discrepancias entre la medición de la CBP no invasiva y la medición de la ABP invasiva.
La precisión de la medición de CBP puede verse afectada por la obesidad, la ubicación del manguito, la edad y la rigidez arterial.
La medición precisa de la PA es importante, ya que los episodios breves de hipotensión o hipertensión se asocian con tasas más altas de mortalidad y otros resultados desfavorables en varias enfermedades críticas.
El uso de CBP generalmente subestima la sistólica intraarterial (SBP) en enfermedades hipertensivas, lo que puede conducir a un mal manejo de pacientes con condiciones que requieren el cumplimiento de pautas específicas de BP.
Además, la monitorización de ABP ofrece la ventaja de una monitorización continua en tiempo real, mientras que las mediciones con manguito normalmente se realizan de forma intermitente.
Las pautas establecidas por varias sociedades profesionales recomiendan objetivos de PA específicos para varios estados de enfermedad hipertensiva.
Por ejemplo, las guías actuales para el tratamiento de las enfermedades aórticas agudas sugieren un objetivo de PAS de <120 milímetros de mercurio (mm Hg) en la disección de tipo A y un objetivo de PAS de <140 mm Hg en la disección de tipo B.
Existen pautas adicionales para el accidente cerebrovascular isquémico, la hemorragia intracerebral espontánea, y la preeclampsia, entre otros.
Como se discutió anteriormente, operar dentro de un margen seguro de PA tiene importantes implicaciones clínicas.
Por ejemplo, en pacientes con patología aórtica aguda, tanto la hipotensión como la hipertensión se asocian con un mayor riesgo de mortalidad.
Esto destaca la importancia de una medición precisa y continua de la PA para mantener las presiones dentro de parámetros específicos.
Algunos estudios previos proporcionan evidencia de la utilidad de la monitorización de ABP en pacientes hipertensos críticamente enfermos.
Manios et al encontraron que las mediciones de CBP subestiman ABP en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico, más marcadamente en aquellos con PAS críticamente alta.
Un estudio retrospectivo de Raffman et al demostró que casi uno de cada tres pacientes con enfermedad hipertensiva ingresados en una unidad de reanimación tenía una diferencia entre ABP y CBP que resultaría en un cambio en el manejo clínico.
Sin embargo, estos estudios estuvieron limitados por el pequeño tamaño de la muestra o el uso de definiciones hipotéticas de cambio en la gestión, respectivamente.
Este estudio prospectivo buscó investigar la importancia clínica de la diferencia entre la monitorización de la ABP frente a la monitorización de la CBP, en tiempo real, entre pacientes con enfermedades críticas hipertensivas.
El objetivo específico fue determinar si la diferencia en la monitorización entre CBP y ABP daría lugar a un cambio en el manejo clínico de los pacientes con emergencias hipertensivas e identificar los factores clínicos que predicen el cambio en el manejo entre las dos modalidades de medición.
Se presumió que la diferencia entre la monitorización de los valores de CBP y ABP conduciría a un cambio en el manejo de la PA en al menos el 30% de lis pacientes con emergencias hipertensivas.
Sintetizando, existe una discrepancia entre la monitorización de la presión arterial (ABP) y la del manguito (CBP). La CBP se usa comúnmente, aunque el monitoreo de ABP se considera el estándar de oro .
¿Una discrepancia entre las dos modalidades de monitorización de la presión arterial provoca un cambio en el tratamiento clínico
88 pacientes (42%) tuvieron un cambio de manejo en tiempo real resultando en dosis crecientes de medicación antihipertensiva .
En un paciente con emergencia hipertensiva cuya presión arterial está en el límite de las pautas recomendadas, se debe considerar ABP .
La medición de la presión arterial es importante para tratar a los pacientes.
Se sabe que existe una discrepancia entre la presión arterial con manguito y la medición de la presión arterial. Sin embargo, pocos estudios han explorado la importancia clínica de las discrepancias entre el manguito (CPB) y la presión arterial (ABP).
Este estudio investigó si las diferencias en CBP y ABP llevaron a cambios en el manejo de pacientes con emergencias hipertensivas y los factores asociados con este cambio.
Este estudio observacional prospectivo incluyó pacientes adultos ingresados entre enero de 2019 y mayo de 2021 en una unidad de reanimación con urgencias hipertensivas.
La importancia clínica de las discrepancias se definió como una discrepancia entre CBP y ABP que resultó en un cambio de manejo clínico.
Utilizamos la regresión logística multivariable paso a paso para medir las asociaciones entre los factores clínicos y los resultados.
De 212 pacientes que analizamos, 88 (42%) tuvieron cambio de manejo.
La diferencia media entre CBP y ABP fue de 17 miligramos de mercurio (DE 14).
El aumento de la tasa existente de infusión antihipertensiva ocurrió en 38 (44%) pacientes.
Mayor índice de masa corporal (odds ratio [OR] 1,04, intervalo de confianza del 95 % [IC] 1,0001–1,08, valor de P <0,05) y antecedentes de enfermedad arterial periférica (OR 0,16, IC del 95 % 0,03–0,97, valor de P < 0,05) fueron factores asociados con la importancia clínica de las discrepancias.
Si bien dos estudios retrospectivos han demostrado diferencias clínicamente relevantes en las mediciones de CBP y ABP hasta donde es sabido, este es el primer estudio prospectivo que investiga la relevancia clínica de las diferencias entre la monitorización de CBP y ABP entre pacientes con diferentes diagnósticos de emergencias hipertensivas.
Los resultados de este estudio observacional respaldan nuestra hipótesis de que la discrepancia entre las mediciones de CBP y ABP conduce a un cambio en el manejo de la PA en un gran porcentaje de pacientes con emergencias hipertensivas.
En este estudio, la monitorización subestimó la monitorización de la CBP (en 17 mm Hg en promedio), y la medición de esta última justificó aumentos en la medicación antihipertensiva.
Esto sugiere que el uso de la monitorización de la CBP sola para guiar el manejo de pacientes con emergencias hipertensivas puede resultar en niveles de hipertensión no reconocidos y no tratados.
Barton et al sugirieron que los pacientes con hemorragia intracerebral espontánea que sufrieron hipertensión durante la fase aguda en el servicio de urgencias (ED) se asociaron con un resultado neurológico deficiente en los seguimientos de un mes y 12 meses.
De manera similar, los pacientes con disección aórtica aguda tipo B no complicada pero que continúan con hipertensión arterial se asociaron con una mayor mortalidad hospitalaria, en comparación con aquellos que tienen la PA controlada.
Aunque los resultados de los pacientes (que no fueron los resultados en este estudio observacional y exploratorio) en los análisis univariados no fueron diferentes entre los grupos con o sin diferencias clínicamente relevantes, los médicos deben considerar el uso de monitoreo de CBP en pacientes hipertensos para quienes la adherencia a objetivos específicos de PA es importante.
Además, cuando un paciente tiene la PA en el límite recomendado por las guías actuales, junto con un tiempo prolongado de abordaje en el servicio de urgencias, la adición de la monitorización de la CBP proporcionaría información útil para la toma de decisiones médicas posteriores, ya que se ha demostrado que la monitorización de la ABP es no tan confiable.
Los estudios futuros deben investigar más a fondo esta observación para caracterizar mejor la asociación entre las diferencias de monitoreo de CBP y ABP y los resultados de los pacientes.
El uso de la monitorización de PA invasiva no está completamente exento de riesgos y gastos.
Los riesgos de la monitorización de ABP incluyen sangrado, trombosis, infección, embolia y daño a los nervios; sin embargo, la incidencia de complicaciones es baja y las complicaciones mayores ocurren en menos del 1% de los casos.
Encontramos una complicación informada de hematoma blando dentro de nuestra muestra de estudio de 212 pacientes, lo que produce una tasa general de complicaciones del 0,5 %.
Por otro lado, encontramos un cambio en la tasa de manejo del 42% en pacientes con el uso de monitoreo de CBP.
Por lo tanto, el beneficio potencial de la monitorización del CBP para guiar el manejo clínico pareció superar los riesgos de daño en nuestros pacientes.
El uso de la monitorización ABP incurre en un costo adicional de atención.
El costo único de suministro por paciente para el inicio de la monitorización de CBP es de aproximadamente $55 dólares estadounidenses (USD).
Con una tasa de cambio en el manejo del 42% entre los pacientes al momento de la inserción de un catéter arterial, el monitoreo de PA pudo detectar un cambio en el manejo por aproximadamente cada tres pacientes.
El costo total para detectar una diferencia de PA clínicamente significativa por cada tres pacientes con enfermedad crítica hipertensiva es, por lo tanto, de $165 USD.
Este estudio observacional y exploratorio no se diseñó para detectar diferencias en los resultados de los pacientes, como la mortalidad, la UCI o la duración de la estadía en el hospital, y no demostró un beneficio directo para el control de PA en la población de pacientes del estudio.
Dentro de la población de pacientes, los pacientes con una diferencia clínicamente significativa entre la monitorización de la CBP y ABP tenían un IMC más alto que aquellos sin una diferencia clínicamente significativa (30,1 frente a 28,2, respectivamente), aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa.
Estudios previos han identificado una asociación entre la obesidad y mayores diferencias entre la monitorización de la PAS y la PAS, y las mediciones de PAS suelen subestimar la PAS intraarterial directa.
Se cree que esto se debe a que la circunferencia del brazo de los pacientes obesos impide el ajuste adecuado de los manguitos de PA, aunque no se ha identificado una causa definitiva.
El hallazgo de que los pacientes con enfermedad arterial periférica se asociaron con menores probabilidades de cambio en el manejo clínico pareció contradictorio al principio.
Sin embargo, un estudio realizado por Iida et al sugirió que los pacientes con rigidez arterial tendrían una PA más alta que aquellos que no la tenían.
Por lo tanto, sería probable que ambos (valores de monitorización de PAS y PAS de pacientes con arteriopatía periférica, y su rigidez arterial resultante), serían más altos que el objetivo de PAS recomendado por las guías.
Por lo tanto, los valores diferentes de monitorización recomendarían un aumento de la infusión actual de antihipertensivos, lo que no se considera un cambio en el manejo clínico según la definición utilizada.
Sin embargo, la población de pacientes incluyó solo seis (3%) pacientes con arteriopatía periférica; son necesarios más estudios con porcentajes más elevados de pacientes con enfermedad arterial periférica para confirmar las observaciones.
El resultado de la regresión logística multivariable también mostró que la monitorización de la PA en el lado derecho se asoció con una menor probabilidad de mayores diferencias entre la CBP y ABP.
Si bien este estudio no pudo explicar estos hallazgos, podría ser un hallazgo confuso o podría deberse al número de pacientes con disección aórtica aguda dentro de la población de pacientes.
Se ha demostrado que los pacientes con disección aórtica aguda tienen mayores diferencias entre ambos brazos, siendo más afectada la PA del brazo izquierdo.
Este fenómeno habría causado mayores diferencias entre CBP y ABP en el lado izquierdo. Sin embargo, se necesitan más estudios que incluyan solo pacientes con enfermedades aórticas agudas para confirmar o refutar dicha observación.
Aunque la identificación de subgrupos específicos de pacientes que se beneficiarían más de la monitorización de la PA puede ser útil para dirigir la colocación de catéteres arteriales en las etapas agudas de la enfermedad, este estudio reveló muy pocos predictores de tal.
La alta incidencia de discrepancia clínicamente relevante ABP-CBP y la falta de una distinción clara en cuanto a qué pacientes tienen más probabilidades de requerir un manejo diferente de la PA después de la colocación de un catéter arterial sugiere que los médicos deberían considerar la monitorización invasiva de ABP con más frecuencia en pacientes con emergencias hipertensivas que requieren un infusiones antihipertensivas continuas, al menos durante la fase aguda de reanimación.
Este estudio tuvo varias limitaciones, la primera tiene que ver con el entorno clínico y la población de pacientes.
Aunque la mayoría de estos estados patológicos se encuentran en el entorno de los servicios de urgencias, los resultados en tales entornos pueden no ser aplicables a muchos servicios de urgencias.
Por lo tanto, este estudio puede carecer de validez externa.
Además, no se abordaron las consecuencias posteriores, como los resultados clínicos y los rendimientos que podrían haberse derivado del cambio en el manejo clínico de estos pacientes, ya que este tema estaba más allá del alcance de este estudio.
La heterogeneidad de la población de pacientes con respecto al diagnóstico de emergencia hipertensiva limita la capacidad para sacar conclusiones sobre subconjuntos específicos de enfermedad hipertensiva.
Debido a que la monitorización de la PA intraarterial se considera el estándar de oro, no se aleatorizaron a los pacientes para el manejo guiado por el monitoreo de ABP vs CBP para determinar las asociaciones entre cada modalidad de medición y los resultados del paciente.
Finalmente, el tamaño de muestra limitado puede haber impedido una descripción precisa de la incidencia de complicaciones del catéter arterial o los resultados relacionados con el paciente.
A pesar de estas limitaciones, el estudio proporciona evidencia adicional para apoyar el uso de catéteres arteriales invasivos para el control de la PA en pacientes con emergencias hipertensivas y que requieren infusiones antihipertensivas continuas.
En conclusión, aproximadamente 4 de cada 10 pacientes con emergencias hipertensivas tuvieron un cambio en el manejo entre la monitorización de la presión arterial con manguito y la monitorización de la presión arterial, lo que indica la relevancia clínica de la discrepancia en los valores de PA obtenidos por estas dos modalidades de medición.
Los pacientes con IMC alto se asociaron con una mayor probabilidad de requerir un cambio de manejo debido a las discrepancias entre la monitorización de CBP y ABP.
Se recomiendan estudios adicionales y patologías de pacientes menos heterogéneas para explorar más a fondo los resultados de los pacientes asociados con estos hallazgos.
Se necesitan más estudios para confirmar estas observaciones e investigar la relación riesgo-beneficio de la monitorización de la presión arterial.
* Tran QK, Gelmann D, Zahid M, Palmer J, Hollis G, Engelbrecht-Wiggans E, Alam Z, Matta AE, Hart E, Haase DJ. Arterial Monitoring in Hypertensive Emergencies: Significance for the Critical Care Resuscitation Unit. West J Emerg Med. 2023 Jul 17;24(4):763-773. doi: 10.5811/westjem.59373. PMID: 37527376; PMCID: PMC10393462.
