Fibrilación auricular en sobrevivientes de cáncer
En la edición del 17 de junio de 2023 de Cardiooncology, investigadores australianos publicaron sus observaciones resultado de una revisión sistemática y metaanálisis relativa a la ocurrencia de Fibrilación auricular en sobrevivientes de cáncer*
La NOTICIA DEL DÍA de hoy se ocupará de este tema.
Señalan los autores que la fibrilación auricular (FA) a menudo se diagnostica en pacientes durante el tratamiento del cáncer, provocada por anomalías electrolíticas, cardiotoxicidad, infección e inflamación sistémica.
La prevalencia de FA en la población general (1-2 %) se supera en pacientes con cáncer, impulsada por factores de riesgo comunes como la obesidad y la diabetes mellitus, así como por la edad.
Un estudio prospectivo reciente informó que el 19 % de los pacientes con cáncer desarrollaron FA durante un seguimiento medio de 16,3 años, en comparación con el 9 % de los pacientes sin cáncer, siendo el cáncer en sí mismo un factor de riesgo independiente de FA.
Junto con los factores de riesgo de FA tradicionales, los factores que contribuyen al aumento del riesgo de FA en los sobrevivientes de cáncer pueden incluir la cardiotoxicidad relacionada con la terapia del cáncer, así como un estado proinflamatorio.
Hay factores oncológicos específicos, con ciertos tipos de cáncer (p. ej., cáncer de mama) y aquellos con estadios de cáncer más avanzados, que se asocian con un mayor riesgo de fibrilación auricular.
Finalmente, las propias terapias contra el cáncer, como la radioterapia, los taxanos, los inhibidores de la tirosina quinasa y los inhibidores del proteasoma, pueden promoverla.
El mecanismo puede implicar un estado proinflamatorio mediado por una mayor producción de citocinas y quimiocinas que podría conducir a la remodelación auricular.
El desarrollo de FA en sobrevivientes de cáncer tiene importantes implicaciones clínicas.
Además del potencial de síntomas debilitantes, la FA puede exacerbar la cardiotoxicidad preexistente relacionada con el tratamiento del cáncer.
La FA también puede estar asociada con un mayor riesgo tromboembólico, que es potencialmente mayor que el de los pacientes sin cáncer con FA no valvular.
Las puntuaciones de riesgo de FA tradicionales, como CHA 2 DS 2 -VASC, pueden subestimar el riesgo de accidente cerebrovascular en los supervivientes de cáncer, ya que no incorporan otros factores de riesgo específicos del cáncer.
No obstante, las guías clínicas recientes que abogan por la detección rutinaria de FA en pacientes ≥65 año han sido controvertidas, y no hay recomendaciones específicas en las guías de cardiooncología publicadas recientemente.
La detección de FA y el uso de terapia anticoagulante en esta cohorte de pacientes pueden estar asociados con mejores resultados de salud y reducción de complicaciones cardiovasculares.
El objetivo de esta revisión sistemática fue investigar las tasas de FA en los sobrevivientes de cáncer y compararlas con la población general.
La fibrilación auricular (FA) es una complicación cardíaca común durante el tratamiento del cáncer. No está claro si los sobrevivientes de cáncer tienen un mayor riesgo de fibrilación auricular en comparación con la población.
El cribado de FA ahora se recomienda en pacientes ≥ 65 años, sin embargo, no existen recomendaciones específicas en la población oncológica.
Se intentó comparar la tasa de detección de FA de los sobrevivientes de cáncer en comparación con la población general.
Se realizaron búsquedas en las bases de datos Pubmed, Embase y Web of Science mediante términos de búsqueda relacionados con la fibrilación auricular y el cáncer asignados a títulos de materias.
Se incluyeron estudios en inglés, limitados a adultos > 18 años que habían transcurrido > 12 meses desde la finalización del tratamiento del cáncer.
Usando un modelo de efectos aleatorios, se calculó la tasa general de detección de FA.
Se realizó un análisis de metarregresión para evaluar las posibles causas de la heterogeneidad del estudio.
Se incluyeron dieciséis estudios. La tasa de detección de FA combinada entre todos los estudios fue del 4,7 % (IC del 95 %: 4,0 a 5,4 %), lo que equivale a una tasa de FA anualizada combinada del 0,7 % (IC del 95 %: 0,1 a 0,98 %).
Hubo heterogeneidad significativa entre los estudios ( I 2 = 99,8%, p < 0,001).
En la cohorte de cáncer de mama (n = 6 estudios), la tasa de FA anualizada combinada fue del 0,9 % (IC del 95 %: 0,1–2,3 %), con una heterogeneidad significativa ( I 2 = 99,9 %, p < 0,001).
Estos hallazgos sugieren una tasa anual de FA de ~ 0,7 % en la cohorte de cáncer general después de 12 meses después del tratamiento, con una incidencia ligeramente mayor en la cohorte de cáncer de mama (0,9 %).
En general, estos hallazgos sugieren que el riesgo de fibrilación auricular en la cohorte de cáncer no es significativamente mayor que en la población general. Un trabajo anterior de los autores demostró que el cribado en un único punto temporal tiene una tasa de detección de FA de alrededor del 1 %.
Una revisión sistemática previa investigó la asociación entre el cáncer y la FA en múltiples puntos temporales.
Si bien esta revisión sugirió un mayor riesgo acumulativo de FA en pacientes con cáncer, hubo varias limitaciones.
Se identificaron estudios más relevantes (n = 16 versus n = 5) mediante una estrategia de búsqueda más extensa que incluyó la búsqueda en más bases de datos.
Los términos de búsqueda utilizados en la revisión sistemática publicada anteriormente solo se centraron en un único término clave: «fibrilación auricular». Sin embargo, se adoptó un enfoque más sensible al incluir más términos de búsqueda que abarcan todos los resultados cardiovasculares.
Si bien la revisión sistemática publicada anteriormente incluyó pacientes en diferentes momentos, se enfocó en pacientes con cáncer > 12 meses después del tratamiento para evaluar el riesgo de fibrilación auricular a largo plazo.
Los estudios incluidos en esta revisión sistemática son representativos de los pacientes vistos en la práctica clínica, abarcando cohortes multiétnicas (los estudios incluidos en la revisión publicada anteriormente eran todos cohortes de pacientes europeos).
Curiosamente, estos hallazgos son consistentes con el análisis de subgrupos que demostró que el riesgo de FA > 1 año después del diagnóstico de cáncer no fue significativamente elevado (OR = 0,97, IC del 95 % = 0,71–1,43).
El principal impulsor del aumento del riesgo de fibrilación auricular se observó en los pocos meses posteriores al diagnóstico de cáncer.
Hay varios mecanismos potenciales. El cáncer y los tratamientos asociados (radioterapia, quimioterapia, inmunoterapia) pueden crear un estado proinflamatorio con una mayor liberación de citocinas y quimiocinas.
Estos marcadores inflamatorios pueden desempeñar un papel en la aceleración de la remodelación estructural cardíaca, mucho más rápido que los factores de riesgo de FA tradicionales, como la diabetes o la hipertensión.
Los tratamientos contra el cáncer también tienen un mayor riesgo de anomalías electrolíticas y sepsis, así como los factores estresantes asociados con la cirugía del cáncer, que se sabe que aumentan el riesgo de fibrilación auricular.
Algunos tratamientos oncológicos se asocian con cardiotoxicidad y pueden aumentar directamente el riesgo de FA (p. ej., ibrutinib) o indirectamente a través del desarrollo de insuficiencia cardíaca (p. ej., antraciclinas, terapias anti-HER2 e inhibidores de la tirosina cinasa).
También hay factores específicos del cáncer que no se entienden por completo con algunos subtipos de cáncer y aquellos con estadios avanzados de cáncer que tienen un mayor riesgo de fibrilación auricular.
La tasa general de detección de FA en estos estudios fue más baja que lo informado previamente en estudios no seleccionados.
El riesgo y la detección de FA son más altos en los primeros 90 días posteriores al diagnóstico, donde los pacientes suelen recibir terapias contra el cáncer que se asocian con un mayor riesgo de cardiotoxicidad y pueden tener complicaciones relacionadas con el tratamiento.
Más allá del primer año posterior al diagnóstico de cáncer, se sabe que el riesgo de FA es mayor en subtipos de cáncer específicos, sobre todo en neoplasias malignas hematológicas y cáncer de pulmón, donde permanece persistentemente elevado hasta 5 años después del diagnóstico de cáncer.
Hay varias explicaciones posibles para las diferencias observadas en este estudio.
La revisión sistemática incluyó pacientes > 1 año desde el tratamiento del cáncer, por lo tanto, se habrían excluido los pacientes más enfermos que mueren dentro de los 12 meses posteriores al diagnóstico.
Los pacientes que tienen más de 1 año después del tratamiento pueden tener menos interacciones con los profesionales de la salud y, como resultado, pueden someterse a menos pruebas de detección de FA, lo que lleva a tasas de detección más bajas.
Se están realizando investigaciones más activas en pacientes que se someten a un tratamiento contra el cáncer (que se encuentran dentro de los primeros 90 días desde el diagnóstico clínico), por lo que es probable que se realicen exámenes y evaluaciones cardiovasculares con mayor frecuencia.
Hubo heterogeneidad significativa entre los estudios con diferencias significativas en la edad, las comorbilidades vasculares y las definiciones de FA.
A pesar de que la mediana de edad general de los pacientes en los estudios fue de aproximadamente 60 años, la presencia de pacientes más jóvenes en algunos estudios con bajo riesgo general de FA puede reducir la tasa acumulada de detección de FA.
Por lo tanto, aunque algunos subgrupos pueden obtener beneficios, los resultados observados no justifican una estrategia generalizada de detección de FA en todos los pacientes con cáncer.
Se ha recomendado el cribado de FA para pacientes ≥ 65 años según las directrices europeas actuales.
Esta recomendación se basa en estudios de cohortes que demuestran altas tasas de detección de FA subclínica y rentabilidad con el cribado de FA.
El desarrollo de nuevas tecnologías de detección ha sido uno de los mayores avances en la detección de FA.
La mayoría de los estudios incluidos en la revisión sistemática utilizaron principalmente diagnósticos de FA basados en la revisión de registros médicos o datos de ECG de 12 derivaciones de ingresos hospitalarios, por lo que subestimaron las tasas de detección de FA.
Pocos estudios utilizaron la monitorización Holter para la detección. El desarrollo de dispositivos de monitoreo de ECG de un solo cable y relojes inteligentes ha creado un cambio de paradigma en la detección moderna de FA.
Anteriormente se demostró que los dispositivos de monitorización de ECG de una sola derivación proporcionaban una detección de FA similar a la monitorización Holter.
También tienen la ventaja de ser baratos, fáciles de usar y pueden proporcionar detección en múltiples puntos de tiempo, lo que aumenta las tasas de detección.
Estos modernos dispositivos de detección no se utilizaron en la mayoría de los estudios incluidos en esta revisión sistemática, por lo que las tasas de FA en estas cohortes pueden ser potencialmente mucho más altas.
El estudio tiene importantes implicaciones clínicas.
Los hallazgos sugieren que el riesgo de fibrilación auricular en pacientes en remisión del cáncer puede no ser significativamente elevado en comparación con el resto de la población.
Si bien el riesgo de fibrilación auricular puede aumentar durante el tratamiento del cáncer y en pacientes con ciertos tipos de cáncer y aquellos con estadios avanzados del cáncer, los resultados observados sugieren que no todos los pacientes con cáncer tienen un riesgo elevado.
Se requieren más estudios de cohortes prospectivos para delinear mejor el grupo de pacientes con mayor riesgo de desarrollar FA para que los programas de detección puedan ser más específicos, mejorando así la viabilidad y el beneficio.
Es posible que no se requieran exámenes de detección de FA oportunistas más frecuentes en todos los pacientes con cáncer.
Hay varias limitaciones. Hubo una heterogeneidad significativa entre los estudios individuales con respecto al diseño del estudio y la demografía de los pacientes (aunque el análisis de metarregresión no encontró variables con una asociación significativa con la tasa de detección de FA).
Los detalles de los tratamientos contra el cáncer administrados también se informaron de manera deficiente, por lo que no estaba claro qué tratamientos específicos habían recibido los pacientes.
Las terapias dirigidas y los agentes de inmunoterapia más nuevos están asociados con múltiples complicaciones cardiovasculares, incluida la fibrilación auricular, por lo que es probable que la evolución en curso en el tratamiento del cáncer conduzca a tasas más altas de fibrilación auricular en el futuro, lo que no se representa con precisión en este estudio.
Las definiciones de FA variaron entre los estudios y la falta de uso de tecnologías de detección modernas, como los relojes inteligentes, fue una limitación significativa.
Es probable que la mayoría de los estudios subestimaran sus tasas de FA, ya que los episodios de FA subclínica probablemente no se capturaron debido a la falta de detección oportunista.
El historial de medicación y el manejo de los factores de riesgo no se documentaron, por lo que es posible que el uso de medicamentos cardioprotectores, como los betabloqueantes y los inhibidores de la ECA, pueda haber reducido las tasas de FA durante el seguimiento.
El perfil de riesgo de los pacientes individuales fue difícil de determinar ya que hubo informes limitados de factores de riesgo vascular, accidente cerebrovascular previo y puntajes de riesgo como el puntaje CHA 2 DS 2 -VASC no se informaron de manera rutinaria.
Algunos tipos de cáncer que se sabe que están asociados con un riesgo elevado de fibrilación auricular, como el cáncer de pulmón y las neoplasias malignas hematológicas, no estuvieron bien representados en esta revisión sistemática.
Conclusión. A pesar de la heterogeneidad del estudio, las tasas de FA no parecen ser más altas en general en los sobrevivientes de cáncer en comparación con la población general. Se justifican más estudios que evalúen la incidencia a más largo plazo de la FA en subtipos de cáncer específicos.
* Bao Y, Lee J, Thakur U, Ramkumar S, Marwick TH. Atrial fibrillation in cancer survivors – a systematic review and meta-analysis. Cardiooncology. 2023 Jun 17;9(1):29. doi: 10.1186/s40959-023-00180-3. PMID: 37330583; PMCID: PMC10276447.
