Acerca del (mal) llamado síndrome de Wellens
La NOTICIA DEL DÍA no suele comentar publicaciones que hagan referencia a case reports, sin embargo excepcionalmente esta columna ha tomado casos clínicos presentados en las sesiones de discusión realizadas en los Grupos de Telegram del Proyecto Cardiolatina para reflexionar sobre la entidad diagnóstica que correspondía al caso en cuestión.
La de hoy, será otra excepción, en este caso motivada fuertemente por dos circunstancias confluyentes cuáles son que el autor de la publicación atrevidamente propone abandonar la denominación que se otorga al cuadro clínico que así es encontrado en 267 citas bibliográficas en PubMed y en segundo lugar por tratarse de un encumbrado miembro del FIAI CARDIOLATINA, uno de los responsables del Foro de Arritmias en Internet, el Dr. Martín Ibarrola.
Efectivamente, Ibarrola publica en la edición del 9 de septiembre del Annals of Noninvasive Electrocardiology, órgano oficial de ISHNE un trabajo al que titula Síndrome de Wellens y hallazgo de múltiples fístulas coronarias, preguntando desafiante si ¿es hora de descartar este término?*.
El síndrome de Wellens también llamado Síndrome de la Arteria Coronaria Descendente Anterior, es una entidad caracterizada electrocardiográficamente por la presencia de ondas T invertidas o bifásicas en precordiales derechas y se caracteriza por una historia de dolor de anginoso, niveles cardíacos normales o mínimamente elevados de enzimas, y por último por aquellas alteraciones de las ondas T que están invertidas marcadamente mucho antes que los síntomas se presenten.
Fue descrito por Wellens y Zwaan en la década de los 80 y corresponde a un subtipo de angina inestable con alto riesgo de progresar a infarto agudo de miocardio de la cara anterior; estos hallazgos para algunos autores predicen con una alta sensibilidad y especificidad el compromiso de la porción proximal de la arteria descendente anterior, requiriendo una estrategia invasiva temprana con el objetivo de evitar sus complicaciones. Y este concepto es el que es desafiado por Ibarrola y que lo fuera por nosotros en discusiones de casos en nuestros Grupos** por imbricarse y confundirse con el concepto de Isquemia Aguda Persistente que introdujera Bertolasi en los años 70 del siglo pasado*** y ****.
Tal como fue descripto el síndrome de Wellens se refiere a anormalidades electrocardiográficas (ECG) en la onda T en derivaciones precordiales, que se asocian con estenosis crítica de la arteria coronaria descendente anterior izquierda proximal.
Según la literatura médica, esta anormalidad del ECG es de suma importancia porque este síndrome representa una etapa previa al infarto de lmiocardio que se produciría de manera inminente; sin embargo, el mismo patrón de ECG también se puede ver en otras condiciones, según propone Ibarrola que se ocupa de comentar el caso de una mujer de 74 años que presentaba múltiples fístulas de la arteria coronaria al ventrículo izquierdo y que tenía un historial de 2 años de dolor torácico atípico intermitente y disnea de ejercicio con criterios positivos en el ECG que imitan el mentado síndrome sin presentar aterosclerosis coronaria.
La asociación de los criterios positivos y los cambios en el ECG que simulan el llamado síndrome de Wellens con la presencia de múltiples fístulas de la arteria coronaria (FC) es inusual.
La FC ocurre debido a comunicaciones anómalas entre una arteria coronaria y una cámara cardíaca u otro vaso en las proximidades del corazón. Son anomalías coronarias congénitas y se descubren en el 0,15% de los pacientes sometidos a angiografía coronaria después de dolor presordial o disnea.
Los criterios positivos imitan el síndrome de Wellens, evidenciando el hecho de que este síndrome no solo se asocia con la presencia de estenosis crítica de la arteria DA proximal, sino que muchas causas puede imitarlo.
El término debe ser revisado y desaconsejado para referirse a sus hallazgos.
Efectivamente en el caso comentado e describen las fístulas coronarias múltiples, que causan isquemia miocárdica o pueden llevar a la insuficiencia cardíaca.
Ibarrola incursiona acerca del manejo de estos pacientes
Se recomienda tratamiento agresivo con la embolización con coils en la fístula coronaria, sin embargo en el caso de esta paciente, con anatomía coronaria anómala y sin lesiones ateroescleróticas, mostró un mal pronóstico con este tratamiento.
Sintetizando, la presentación de este paciente muestra que los hallazgos en el ECG imitan el síndrome de Wellens y no son exclusivos de la lesión proximal de la DA. El llamado «síndrome de Wellens» se asocia no solo con la presencia de estenosis crítica de la arteria LAD proximal, sino con muchas causas que pueden estimular la aparición del síndrome.
Es hora de descartar el término «síndrome de Wellens» por razones obvias. Al referirse a él, hay numerosas causas que pueden imitar esta condición. Se debe desaconsejar por lo tanto el uso del término síndrome de Wellens.
En este caso, se ha demostrado que el enfoque conservador con tratamiento médico fue exitoso para el manejo de los síntomas.
* Ibarrola M. Wellens’ syndrome and finding of multiple coronary cameral fistulae: Is it time to discard this term? Ann Noninvasive Electrocardiol. 2019 Sep 9:e12693. doi: 10.1111/anec.12693. [Epub ahead of print]
** Grupo FIAI CORONARY del Proyecto CARDIOLATINA TELEGRAM. 7 de febrero de 2017 18:31 hs (-3GMT)
*** Carlevaro O; Fairman E; Centeno S. Piombo A (QEPD). Angina Inestable. Rev Arg de Cardiol, Nov – Dic 1993, Vol . 61, N° 6
**** Schapachnik E. Isquemia aguda persistente. http://cardiolatina.com/wp-content/uploads/2017/04/Isquemia-aguda-persistente.pdf
