AAS en prevención primaria de pacientes diabéticos
El tema de la prescripción de AAS para prevención primaria de la ocurrencia de eventos cardiovasculares se discute desde antaño y ha merecido opiniones diversas y muchas veces antagónicas.
La NOTICIA DEL DÍA de hoy abordará la cuestión del beneficio o riesgo del suministro de aspirina en dosis bajas para la prevención primaria de eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes a partir de comentar un artículo de revisión publicado en Diabetes & Metabolism, de noviembre de 2017*.
La prevención primaria tiene como objetivo evitar la aparición de enfermedades cardiovasculares (ECV) enfocándose en sus causas naturales y factores de riesgo.
En un nivel diferente, la prevención secundaria incluye estrategias y terapias que abordan la evidencia preclínica o clínica de la progresión de la ECV ya presente.
Tanto la prevención primaria como la secundaria de la aterotrombosis, implica el uso de agentes farmacológicos para contrarrestar el proceso de formación de coágulos.
El ácido acetilsalicílico, ha sido fabricado y comercializado desde 1899, pero tomó alrededor de 60 años para apreciar su potencial antitrombótico como agente antiplaquetario.
El valor de la aspirina para la prevención primaria de ECV es controvertido debido a la preocupación de que el aumento del sangrado posible puede compensar los beneficios modestos generales del fármaco en adultos sin manifestación ostensible de aterotrombosis.
En contraste, la prevención secundaria es el entorno en el que los beneficios de la aspirina se han demostrado repetida y convincentemente porque superan el riesgo de hemorragias.
La diabetes se ha asociado con un mayor riesgo de eventos aterotrombóticos iniciales y recurrentes. Se proyecta que el número total de personas con diabetes aumentará de 171 millones en 2000 a 366 millones para 2030, lo que plantea preguntas importantes y urgentes sobre cómo lidiar con las cargas adicionales anticipadas de ECV.
Si bien el beneficio de la aspirina para la prevención secundaria en la diabetes es actualmente indiscutible, la mayor controversia está representada por el uso de la aspirina para la prevención primaria de la ECV.
La diabetes es un fuerte factor de riesgo para eventos cardiovasculares. La activación de las plaquetas desempeña un papel causal en el desarrollo de tales eventos en el contexto de la diabetes tipo 2 (T2D por sus siglas en inglés), donde la activación y agregación de las plaquetas están exacerbadas.
Las pautas publicadas a principios de la década de 2000 recomendaron el uso de aspirina en dosis bajas para la prevención primaria en pacientes con diabetes mayores de cierta edad o en presencia de factores de riesgo cardiovascular concomitantes.
Esta recomendación se basó en gran medida en los resultados de ensayos clínicos aleatorios que mostraron efectos positivos con aspirina en dosis bajas en voluntarios sanos, en pacientes con hipertensión y para prevención secundaria en pacientes después de presentar un IM.
La ECV es una causa importante de mortalidad en pacientes con diabetes y, por lo tanto, su prevención es uno de los objetivos terapéuticos más importantes de la atención de la diabetes.
La American Diabetes Association (ADA), la American Heart Association (AHA) y la American College of Cardiology Foundation (ACCF) declararon conjuntamente que, para la prevención primaria de la ECV, el uso de aspirina en dosis bajas es razonable para los pacientes con diabetes en alto riesgo.
Esto concuerda con las recomendaciones para hombres mayores de 50 años y mujeres mayores de 60 años que tienen uno o más de los siguientes factores de riesgo cardiovascular adicionales: fumar; hipertensión; dislipidemia; historia familiar de la enfermedad por enfermedad prematura; y albuminuria.
En contraste, la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y otras sociedades asociadas han declarado que la aspirina ya no se recomienda para la prevención primaria en todos los pacientes con diabetes. Sin embargo, los datos de ensayos clínicos para el uso de la aspirina en la prevención primaria son limitados: incluso cuando varios ensayos grandes de la aspirina en la prevención primaria examinaron sus efectos en subgrupos con diabetes, los análisis de subgrupos no demostraron ningún efecto significativo de la aspirina en la reducción de los eventos vasculares debido a que los estudios fueron de baja potencia.
Como consecuencia, el papel del tratamiento con aspirina en dosis bajas para la prevención primaria de la ECV no es concluyente y es controvertido incluso para los pacientes con diabetes de alto riesgo.
Como quedó dicho el beneficio de la aspirina para los pacientes con ECV establecida claramente supera el riesgo de sangrado, y aunque un beneficio modesto también se ha demostrado en la prevención primaria, la compensación por el inicio de la aspirina contra el aumento del riesgo de sangrado intracraneal y gastrointestinal es más incierta. Por lo tanto, la aspirina para la prevención de ECV primaria debe ser altamente individualizada, basada en una evaluación de la relación beneficio-riesgo para el paciente dado.
En conclusión y reiterando, como el beneficio de la aspirina en pacientes con ECV supera claramente el riesgo de hemorragia, hace que su función en la prevención secundaria sea indiscutible.
La toma de decisiones clínicas con respecto al uso adecuado de la aspirina para la prevención primaria de los eventos de ECV ateroscleróticos es un proceso complejo que requiere la evaluación de los beneficios y riesgos para cada paciente dado.
Los elementos de importancia crucial en el proceso incluyen: la evaluación del riesgo absoluto del paciente de desarrollar ECV aterosclerótica (el principal determinante del beneficio potencial de la aspirina), el riesgo absoluto de sangrado del paciente (el principal determinante del riesgo potencial); y la disposición del paciente a someterse a una terapia a largo plazo.
Cuando se selecciona a un paciente para la prevención primaria de ECV, se debe prescribir la aspirina a la dosis diaria más baja efectiva (75 a 100 mg), prefiriendo las formulaciones no recubiertas con mayor biodisponibilidad (con el uso simultáneo de inhibidores de la bomba de protones en las personas con alto riesgo de sangrado gastrointestinal), mientras se evita el uso concurrente de AINE, y teniendo en cuenta la dosificación de dos veces al día en pacientes con recambio plaquetario rápido.
Si bien los pacientes con diabetes tienen un mayor riesgo de ECV, la mera presencia de la misma no parece ser suficiente para que la aspirina confiera un beneficio que claramente supere el riesgo de sangrado.
Sin embargo, aún se necesita evidencia adicional sobre este tema, y los ensayos clínicos actualmente en curso fueron precisamente diseñados para abordar de manera significativa si la diabetes es un modificador del beneficio neto de prescibir aspirina en pacientes sin ECV manifiesta.
* M. Leggio, M.G. Bendini, E. Caldarone, M. Lombardi, P. Severi, S. D’Emidio, D.C. Stavri, M. Armeni, V. Bravi, A. Mazza . (2018). Low-dose aspirin for primary prevention of cardiovascular events in patients with diabetes: Benefit or risk? Diabetes & Metabolism, 44(3), 217–225. doi:10.1016/j.diabet.2017.11.002
