Ablación combinada endo/epicárdica de la taquicardia ventricular en la enfermedad de Chagas

Un destacado grupo de electrofisiólogos, pertenecientes a la Unidad de Arritmias del Instituto del Corazón (InCor) de la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo, y del Centro de Arritmias Cardíacas de la División de Cardiología del Departamento de Medicina del Centro Montefiore-Einstein de Cuidados Cardíacos y Vasculares de la Facultad de Medicina Albert Einstein de Bronx, Nueva York, algunos de ellos miembros del FIAI – CARDIOLATINA, publicaron en la edición de septiembre de 2020 de Heart Rhythm los resultados de un estudio controlado y aleatorizado que analizó la eficacia y seguridad de la ablación combinada con catéter endocárdico / epicárdico de la taquicardia ventricular cuando se presenta en pacientes con enfermedad de Chagas*.

En las consideraciones generales plantean que la enfermedad de Chagas es una enfermedad infecciosa causada por el parásito Trypanosoma cruzi (T cruzi). Se estima que entre 8 y 10 millones de personas en todo el mundo están infectadas principalmente en América Latina, donde la enfermedad es endémica.

Las principales áreas de tejido cicatricial y adelgazamiento de la pared suelen ser las paredes basales inferiores y laterales del ventrículo izquierdo.

Por otro lado la taquicardia ventricular (TV) que aparece en las formas severas de la enfermedad suele tener sustratos transmurales o subepicárdicos.

Debido a esta distribución epicárdica de los circuitos de TV, hace 2 décadas se propuso inicialmente a partir de datos prospectivos aleatorizados sobre resultados clínicos, un abordaje de ablación y mapeo epicárdico.

La (endo) ablación endocárdica se ha mantenido como el enfoque inicial con la percepción de que con los nuevos desarrollos en la tecnología de ablación con catéter (es decir, irrigación abierta y detección de la fuerza de contacto), se pueden crear lesiones más grandes y profundas a partir de la superficie endocárdica que teóricamente podrían alcanzar la mitad sustratos miocárdicos o epicárdicos.

En consecuencia, se llevó a cabo este ensayo controlado aleatorizado prospectivo para evaluar la eficacia y seguridad del mapeo endocardial / epicárdico (endo / epi) y la ablación en comparación con el enfoque solo endo convencional.

Para ello se aleatorizó a los pacientes con enfermedad de Chagas y TV en forma 1: 1 al grupo de ablación y mapeo endocárdico (endo) o al grupo de ablación y mapeo endocárdico / epicárdico (endo / epi) combinado.

Los criterios de valoración de la eficacia se midieron mediante la inducibilidad de la TV y la recurrencia de la arritmia. La seguridad se evaluó por la tasa de complicaciones periprocedimiento.

Se inscribieron 30 pacientes siendo la mayoría hombres. La mediana de edad fue de 67 años (Q1: 58; Q3: 70) años en el grupo endo y 58 (Q1: 43; Q3: 66) años en el grupo endo / epi.

La fracción de eyección del ventrículo izquierdo fue 33,0% ± 9,5% y 35,2% ± 11,5%, respectivamente P 0,13.

Se obtuvo éxito agudo (no reinducibilidad de la TV clínica) en 13 pacientes (86%) en el grupo endo / epi y en 6 pacientes (40%) en el grupo endo-solo (p = 0,021).

Hubo 12 pacientes con recurrencia de TV (80%) en el grupo endo y 6 pacientes (40%) en el grupo de endo / epi (p = 0,02) (según el análisis por intención de tratar).

La ablación epicárdica finalmente se realizó en 9 pacientes (60%) en el grupo endo debido a la ausencia de cicatriz endocárdica o al mantenimiento de la inducibilidad de la TV. No hubo diferencias en las complicaciones entre los grupos.

Como vonclusión los autores plantean que el método combinado de mapeo endo / epi y ablación para la TV en pacientes con enfermedad de Chagas se asocia con tasas más bajas de fracaso a corto y largo plazo en comparación con la ablación solo endo.

En la mayoría de los pacientes que se sometieron a un abordaje endo inicial, fue necesario un procedimiento combinado endo / epi debido a la recurrencia clínica de la TV. El enfoque combinado endo / epi mostró una seguridad similar al enfoque convencional de solo endo.

* Pisani CF, Romero J, Lara S, Hardy C, Chokr M, Sacilotto L, Wu TC, Darrieux F, Hachul D, Kalil-Filho R, Di Biase L, Scanavacca M. Efficacy and safety of combined endocardial/epicardial catheter ablation for ventricular tachycardia in Chagas disease: A randomized controlled study. Heart Rhythm. 2020 Sep;17(9):1510-1518. doi: 10.1016/j.hrthm.2020.02.009. Epub 2020 Feb 20. PMID: 32087356.