Ablación con catéter frente a terapia farmacológica en pacientes con fibrilación auricular y factores de riesgo de recurrencia no modificables
En la edición del 1º de agosto de 2025 del JAMA Network Open investigadores que se desempeñan en el Departamento de Cardiología del Hospital Anzhen, de la Universidad Médica Capital, del Centro de Investigación de Ingeniería de Dispositivos Médicos para Enfermedades Cardiovasculares del Ministerio de Educación, y del Centro Nacional de Investigación Clínica de Enfermedades Cardiovasculares de Pekín, China, publicaron los resultados y conclusiones de un ensayo clínico controlado y aleatorizado cuyo propósito fue comparar sn pacientes portadores de fibrilación auricular y factores de riesgo no modificables, la eficacia de la ablación con catéter vs el uso de drogas*.
Este será el tema que desarrollará hoy la NOTICIA DEL DÍA.
En la introducción a su publicación, los autores plantearon como premisa, que la ablación con catéter es principalmente beneficiosa para el alivio de los síntomas y la reducción de la recurrencia de la fibrilación auricular (FA).
Sin embargo, su papel en la mejora del pronóstico cardiovascular sigue siendo incierto.
La ablación se considera el método más eficaz para mantener el ritmo sinusal.
La recurrencia, poco después del período de blanqueo, generalmente se considera un fracaso de la ablación.
En este contexto, los modelos predictivos subrayan la importancia de evaluar el riesgo de recurrencia de FA antes de determinar la estrategia de tratamiento en pacientes afectados por esta arritmia.
Varios factores de riesgo modificables para la recurrencia son determinantes cruciales de los resultados del tratamiento.
Estos incluyen hipertensión, diabetes, insuficiencia cardíaca, obesidad, consumo de alcohol, inactividad física y apnea del sueño (reconocidos por las Guías de la Sociedad Europea de Cardiología), así como el tabaquismo (recomendado para su manejo por el Comité Conjunto de Guías de Práctica Clínica del Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón).
El manejo de estos factores de riesgo modificables es un predictor independiente de la supervivencia libre de arritmia.
Las guías recientes y las declaraciones de consenso de expertos refuerzan la importancia de abordar estos factores.
Sin embargo, al evaluar la elegibilidad del paciente para la ablación con catéter, predecir la recurrencia de FA basándose en estos factores modificables puede ser inexacto debido a las variaciones en la intensidad del tratamiento y la adherencia de aquél después del procedimiento.
La duración de la arritmia, la edad avanzada, el sexo femenino y la FA no paroxística son factores de riesgo independientes y no modificables para la recurrencia después de la ablación.
Debido a la naturaleza no modificable de estos factores de riesgo, su evaluación exhaustiva es crucial al determinar la elegibilidad del afectado para proceder a la ablación.
Sin embargo, la evidencia de los ensayos aleatorios que evalúan la efectividad de la ablación con catéter para reducir los eventos cardiovasculares mayores entre pacientes con diversos factores de riesgo de recurrencia no modificables (NMRRFs por sus siglas en inglés de nonmodifiable recurrence risk factors) es limitada, y el dilema clínico persiste para los individuos con presencia de múltiples de ellos.
Por lo tanto, en este subanálisis del ensayo clínico aleatorio CABANA, –Catheter Ablation vs Anti-Arrhythmic Drug Therapy for Atrial Fibrillation– (ablación con catéter frente a terapia farmacológica antiarrítmica para la fibrilación auricular), el objetivo fue investigar los beneficios de la ablación con catéter en comparación con la terapia farmacológica en pacientes con un número variable de NMRRFs.
Resumiendo lo expresado, faltan estudios aleatorios a gran escala que evalúen el impacto de la ablación con catéter en los pronósticos cardiovasculares en diferentes perfiles de riesgo de recurrencia de fibrilación auricular (FA).
En este escenario, el objetivo de los autores fue investigar los beneficios de la ablación con catéter en pacientes con diferentes números de factores de riesgo de recurrencia no modificables (NMRRFs).
Este estudio fue un subanálisis post hoc del ensayo clínico aleatorizado, multinacional, multicéntrico y abierto CABANA, (Ablación con Catéter vs. Terapia Antiarrítmica para la Fibrilación Auricular), cuyo reclutamiento se realizó entre noviembre de 2009 y abril de 2016, con seguimiento hasta el 31 de diciembre de 2017.
En el ensayo CABANA se reclutaron pacientes con FA y al menos un factor de riesgo de stroke.
Solo aquellos con datos completos del NMRRF se incluyeron en este análisis secundario.
Los datos se analizaron entre el 1 de noviembre de 2023 y el 12 de mayo de 2025.
Los pacientes se clasificaron en 2 subgrupos según su número de NMRRF (<3 o ≥3 factores de riesgo).
El criterio de valoración principal del ensayo fue la muerte, el ictus incapacitante, la hemorragia grave o el paro cardíaco.
Se examinaron cuatro de estos factores de riesgo (NMRRF):
– duración de la FA superior a un año,
– FA persistente o de larga duración,
– edad mayor de 65 años y
– sexo femenino.
Se realizaron modelos de regresión de riesgos proporcionales de Cox multivariados con ajuste para investigar el beneficio de la ablación en cada subgrupo.
En total, se incluyeron 2185 pacientes (mediana de edad: 67,0 años [RIC: 62,0-72,0 años]; 1373 varones [62,8%]) con datos completos de NMRRF.
De estos pacientes, 1100 (50,3%) fueron aleatorizados para recibir ablación con catéter y 1085 (49,7%) para recibir terapia farmacológica.
La mayoría de los pacientes (1469 [67,2%]) tenían menos de 3 NMRRF, mientras que 716 (32,8%) tenían 3 o más.
En pacientes con menos de 3 NMRRF, la ablación con catéter redujo el criterio de valoración principal (cociente de riesgos instantáneos ajustado [AHR]: 0,59 [IC del 95%: 0,41-0,86]).
Sin embargo, la diferencia no fue significativa en aquellos con 3 o más NMRRF (AHR, 1,55 [IC del 95 %, 0,93-2,58]).
La interacción entre el criterio de valoración principal y la categoría de NMRRF fue significativa ( p para la interacción = 0,003).
En todos los grupos de NMRRF, la ablación no redujo la mortalidad por todas las causas (<3 NMRRF: AHR, 0,65 [IC del 95 %, 0,41-1,02] y ≥3 NMRRF: AHR, 1,23 [IC del 95 %, 0,66-2,33]), pero disminuyó la recurrencia de FA (<3 NMRRF: AHR, 0,46 [IC del 95 %, 0,40-0,52] y ≥3 NMRRF: AHR, 0,58 [IC del 95 %, 0,49-0,69]) y mejoró la calidad de vida durante el seguimiento para la frecuencia de los síntomas (<3 NMRRF: −1,63 [IC del 95 %, −2,18 a −1,07] y ≥3 NMRRF: −1,15 [IC del 95 %, −1,98 a −0,31]).
Discutiendo estos hallazgos los autores plantearon que este estudio proporcionó la primera evidencia, según el conocimiento disponible, de un ensayo clínico aleatorizado que demostró que la ablación con catéter, en comparación con la farmacoterapia, mejoraba el pronóstico cardiovascular en pacientes con FA y menos de 3 NMRRFs.
La ablación también disminuyó la recurrencia de la FA y mejoró la calidad de vida, independientemente del recuento de NMRRFs.
En este estudio, se seleccionaron 4 NMRRF establecidos:
– duración de FA mayor a 1 año,
– FA persistente o persistente de larga duración,
– edad mayor de 65 años y
– sexo femenino.
Una amplia investigación ha vinculado la FA no paroxística y la edad avanzada con tasas más altas de recurrencia de FA después de la ablación.
Estos 2 factores se incorporan comúnmente en los modelos de predicción del riesgo de recurrencia, como
– APPLE (edad, FA persistente, tasa de filtración glomerular estimada deteriorada, LAD y fracción de eyección del ventrículo izquierdo),
- DR-FLASH (diabetes, disfunción renal, forma persistente de FA, LAD, edad, sexo femenino e hipertensión),
- ATLAS (edad, tipo de FA, volumen auricular izquierdo, sexo y tabaquismo), y
- CAAP-AF (enfermedad de la arteria coronaria, LAD, edad, FA persistente o de larga duración, número de fármacos antiarrítmicos fallidos y sexo femenino).
Metaanálisis recientes han indicado una tendencia no significativa hacia un mayor riesgo de recurrencia en pacientes de mayor edad.
Sin embargo, la heterogeneidad de los estudios incluidos en estos metaanálisis exige cautela en su interpretación.
De igual manera, el sexo femenino se reconoció como un factor de riesgo independiente para la recurrencia de FA en las puntuaciones DR-FLASH, ATLAS y CAAP-AF.
Además, un metaanálisis proporcionó evidencia sólida que respaldó la asociación entre el tiempo transcurrido entre el diagnóstico y la ablación y la recurrencia.
Se han identificado numerosos factores de riesgo de recurrencia modificables, entre ellos la obesidad, la hipertensión, la diabetes, la apnea del sueño, y la insuficiencia cardíaca.
Sin embargo, muchos otros estudios no han logrado establecer una asociación consistente entre estos factores y la recurrencia después de la ablación.
Esta disparidad puede atribuirse a las variaciones en la intensidad del manejo de los factores de riesgo de recurrencia modificables y la adherencia del paciente.
De manera similar en este estudio chino, el modelo de predicción de recurrencia, que incluía 4 NMRRF, demostró un potencial predictivo comparable con el modelo que incluía tanto NMRRF como factores modificables.
Los hallazgos consignados en el JAMA Netwotk Open revelaron que el uso de cuatro NMRRFs para evaluar la recurrencia de la FA podría haber sido suficiente.
Sin embargo, se recomienda precaución al interpretar los resultados.
En la práctica clínica, evaluar el riesgo de recurrencia considerando demasiados factores resulta complejo.
Por lo tanto, esta investigación se centró en cuatro NMRRFs.
Los hallazgos revelaron que los pacientes del grupo de ablación con menos de tres NMRRFs presentaron un riesgo de recurrencia significativamente menor que aquellos con tres o más de aquéllos, lo que indica la viabilidad de predecir el riesgo de recurrencia basándose en estos factores de riesgo.
Notablemente, en este estudio, la ablación redujo significativamente el riesgo del punto final primario entre pacientes con menos de 3 NMRRFs.
Sin embargo, en pacientes con 3 o más de ellos, la diferencia no fue significativa.
Se cree que la carga de FA influye en el pronóstico cardiovascular, como lo demostró el ensayo CASTLE-AF (Ablación con catéter frente al tratamiento convencional estándar en pacientes con disfunción ventricular izquierda y FA), en el que la carga de FA posterior a la ablación predijo resultados clínicos adversos en pacientes con FA e insuficiencia cardíaca.
Estos resultados indicaron variabilidad en las tasas de recurrencia entre pacientes en diferentes subgrupos de riesgo de recurrencia dentro del brazo de ablación.
Además, los pacientes con diferentes recuentos de NMRRFs exhibieron beneficios divergentes a través de la ablación con respecto a la recurrencia.
Por lo tanto, los autores plantearon la hipótesis de que los pacientes con menos de 3 NMRRFs pueden lograr una reducción mucho mayor de la carga de FA a través de la ablación, lo que potencialmente conduce a un mejor pronóstico cardiovascular.
Los estudios observacionales han sugerido que la recurrencia de FA está asociada con eventos cardiovasculares posteriores.
Se justifican estudios a gran escala con un monitoreo riguroso de la carga de FA después de la ablación para aclarar las relaciones entre los NMRRFs, la carga de FA después de la ablación y los eventos cardiovasculares, así como para dilucidar los mecanismos que vinculan estos factores.
En el estudio EAST (Ensayo sobre el Tratamiento Temprano de la Fibrilación Auricular para la Prevención del Accidente Cerebrovascular), se demostró que el control temprano del ritmo reduce el resultado compuesto primario de muerte cardiovascular, accidente cerebrovascular u hospitalización por insuficiencia cardíaca o síndrome coronario agudo en pacientes con múltiples comorbilidades.
Sin embargo, este beneficio no se observó en aquellos con menos comorbilidades.
Este hallazgo parece diferir del consignado por los autores chinos.
Esta discrepancia podría atribuirse a que los pacientes con menos comorbilidades en el estudio EAST tuvieron una menor incidencia de eventos de punto final, lo que resultó en una diferencia no significativa debido al tamaño muestral insuficiente.
Además, las estrategias de tratamiento en el estudio EAST y el ensayo CABANA difirieron.
El estudio EAST comparó principalmente fármacos para el control temprano del ritmo con fármacos para el control de la frecuencia cardíaca, mientras que el ensayo CABANA comparó la ablación con catéter con la terapia farmacológica, con el 88,4% de los pacientes en este último grupo recibiendo fármacos para el control del ritmo.
Los estudios CASTLE-AF y CASTLE-HTx (Ablación con catéter para fibrilación auricular en pacientes con insuficiencia cardíaca terminal y elegibilidad para trasplante cardíaco) demostraron que la ablación con catéter beneficia significativamente a los pacientes con una fracción de eyección inferior al 35% y a aquellos con cardiopatía terminal, particularmente en términos de resultados clínicos duros.
Sin embargo, estos hallazgos sugirieron que más NMRRFs se correlacionan con un menor beneficio en el pronóstico.
En particular, solo alrededor del 5% de los pacientes en el ensayo CABANA tuvieron una fracción de eyección inferior al 35%.
En los ensayos CASTLE-AF y CASTLE-HTx, los episodios de FA, especialmente aquellos con frecuencias ventriculares rápidas, pueden ser potencialmente fatales debido a la función cardíaca ya comprometida.
Por lo tanto, la ablación con catéter puede mejorar significativamente el pronóstico al reducir la recurrencia de la FA durante el seguimiento.
Sin embargo, en el ensayo CABANA, el impacto de la FA en el pronóstico puede tardar más en manifestarse.
En el caso de pacientes con 3 o más NMRRFs, en los que la reducción de la recurrencia de FA mediante ablación es menor, la mejoría del pronóstico relacionada con la ablación puede extenderse más allá del período de seguimiento.
Cabe destacar que, en el estudio CABANA, solo el 32,8 % de los pacientes presentaron 3 o más FRNMR, lo que limitó significativamente el tamaño de la muestra para este subgrupo.
Este pequeño tamaño de cohorte exige una interpretación cautelosa de la divergencia observada en las curvas de Kaplan-Meier a partir de los 36 meses tras la aleatorización.
En este momento, el número de pacientes restantes en el análisis se redujo aún más, lo que podría amplificar la variabilidad y reducir la potencia estadística.
Además, los análisis ponderados por puntuación de propensión revelaron diferencias menores entre la ablación con catéter y el tratamiento médico para el criterio de valoración principal en este subgrupo, en comparación con el análisis de regresión de riesgos proporcionales de Cox multivariable.
Cabe destacar que ambos enfoques analíticos no indicaron diferencias estadísticamente significativas entre las dos modalidades de tratamiento en pacientes con 3 o más FRNMR.
Por lo tanto, la divergencia observada después de 36 meses probablemente se deba al tamaño limitado de la muestra y a la menor robustez estadística, más que a una indicación definitiva de la superioridad del tratamiento.
Un estudio observacional con 183 760 pacientes con FA demostró que la ablación con catéter redujo significativamente los eventos cardiovasculares.
En contraste, datos observacionales canadienses revelaron una reducción de la mortalidad mediante el control del ritmo desde el inicio del quinto año.
Estos hallazgos subrayan la importancia de realizar ensayos de seguimiento prolongados con muestras de mayor tamaño para evaluar con precisión los beneficios cardiovasculares de la ablación en pacientes con 3 o más NMRRFs.
Evidencia reciente demuestra que el aislamiento de las venas pulmonares con ablación lineal optimizada reduce eficazmente la recurrencia de la FA.
En estudios posteriores, los avances en las técnicas de ablación con catéter podrían mejorar el pronóstico cardiovascular de los pacientes con 3 o más factores de riesgo.
Este estudio presentó ciertas limitaciones admitidas por los autores.
En primer lugar, al tratarse de un análisis post hoc de un ensayo clínico aleatorizado, el estudio no fue preespecificado y el análisis de subgrupos no tuvo la potencia estadística suficiente.
El ensayo CABANA no utilizó una aleatorización estratificada basada en el número de NMRRF.
Sin embargo, los hallazgos se mantuvieron significativos tras los ajustes multivariables.
En segundo lugar, la generalización de los hallazgos podría ser limitada para grupos subrepresentados en CABANA, como aquellos con insuficiencia cardíaca terminal.
Además, el estudio CABANA carecía de datos sobre el estado de transición de género de los pacientes.
En consecuencia, no pudo incorporarse este factor en el análisis, lo que podría limitar la generalización de los hallazgos a personas transgénero.
En tercer lugar, solo se analizaron participantes con datos completos de NMRRF, por lo que fue posible que se produjera un sesgo de selección.
Como conclusiones, en este análisis secundario del ensayo clínico aleatorizado CABANA, los hallazgos sugirieron que la ablación con catéter, en comparación con la farmacoterapia, podría mejorar el pronóstico cardiovascular en pacientes con menos de 3 NMRRFs.
Para pacientes con 3 o más de ellos, sigue siendo una estrategia eficaz para reducir la recurrencia de la FA y mejorar la calidad de vida.
Este estudio sienta las bases para un enfoque más personalizado del manejo de la FA, lo que podría mejorar los resultados de los pacientes y la asignación de recursos.
Estos hallazgos podrían servir de guía para futuras investigaciones y prácticas clínicas.
* Wang Z, Wu Y, Jiang C, He L, Zhou N, Sang C, Dong J, Ma C. Catheter Ablation vs Drug Therapy in Patients With Atrial Fibrillation and Nonmodifiable Recurrence Risk Factors: A Secondary Analysis of the CABANA Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2025 Aug 1;8(8):e2528124. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2025.28124. PMID: 40839264; PMCID: PMC12371518.
