Ablación con catéter versus terapia médica para la taquicardia ventricular en pacientes con cardiopatía isquémica
Un grupo de investigadores de Pakistán, Argelia, Egipto, Jordania y EEUU realizaron una revisión sistemática y metaanálisis de ensayos controlados aleatorizados con el objetivo comparativo de analizar en pacientes portadores de enfermedad coronaria complicada por el desarrollo de taquicardia ventricular (TV), la eficacia y seguridad de la ablación con catéter vs la terapia farmacológica.*
Este desarrollo será hoy comentado en la NOTICIA DEL DÍA.
Para introducirse en el tema los autores plantearon que los desfibriladores automáticos implantables (DAI) son fundamentales en la prevención de la muerte súbita cardíaca en pacientes con arritmias ventriculares.
Sin embargo, las descargas del DAI, si bien salvan vidas, pueden afectar significativamente la calidad de vida del paciente, a menudo provocando ansiedad, depresión e incluso trastorno de estrés postraumático (TEPT).
Reducir la carga de las terapias del DAI es un objetivo fundamental en el manejo de pacientes con estos dispositivos.
Dos estrategias principales para lograrlo son la terapia con fármacos antiarrítmicos (FAA) y la ablación con catéter.
Este metaanálisis, entonces, buscó evaluar la eficacia de la ablación frente a los FAA para reducir la carga de la terapia del DAI.
La necesidad de este análisis surgió de los resultados dispares observados en estudios previos sobre la eficacia de estas dos estrategias.
Las DAA, si bien son eficaces para suprimir las arritmias, suelen conllevar efectos secundarios significativos y problemas de tolerabilidad a largo plazo
Fármacos como la amiodarona, el sotalol y la mexiletina se utilizan con frecuencia, pero no están exentos de riesgos, incluidos los efectos proarrítmicos.
Además, persiste la carga psicológica de anticipar las descargas, ya que las DAA no eliminan por completo la aparición de arritmias.
Por otro lado, la ablación con catéter se ha convertido en una alternativa prometedora al actuar directamente sobre los sustratos arritmogénicos del corazón y modificarlos.
Estudios como el ensayo SMASH-VT han demostrado que la ablación basada en sustratos puede reducir significativamente la incidencia de terapias con DAI en comparación con la terapia médica estándar sola.
El objetivo de la ablación con catéter es eliminar los circuitos eléctricos que causan arritmias, reduciendo así la frecuencia de intervenciones con DAI y mejorando potencialmente la calidad de vida y los resultados clínicos del paciente.
Estudios previos han mostrado resultados variables en cuanto a la superioridad de un enfoque sobre el otro.
El ensayo VANISH, por ejemplo, destacó los beneficios de la ablación con catéter en pacientes con taquicardia ventricular (TV) recurrente a pesar del tratamiento con DAA, mostrando una reducción significativa de la recurrencia y de las descargas del DAI.
Sin embargo, el estudio también subrayó los riesgos del procedimiento asociados a la ablación, como el taponamiento cardíaco y las complicaciones vasculares.
Este metaanálisis consolidó la evidencia de múltiples ensayos para ofrecer una comparación más definitiva entre la ablación y la terapia con DAA.
Al examinar una población agrupada más amplia, este estudio buscó superar las limitaciones de los estudios individuales, como el pequeño tamaño de las muestras y la heterogeneidad en las poblaciones de pacientes y los diseños de los estudios.
Este análisis exhaustivo incluyó datos de ensayos fundamentales como CALYPSO, SURVIVE-VT, VTACH, SMS y otros, cada uno de los cuales aportará información valiosa sobre la eficacia y la seguridad de ambas estrategias de tratamiento.
Además, el metaanálisis exploró resultados secundarios como la mortalidad general, las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca y las métricas de calidad de vida.
Estos resultados fueron cruciales, ya que brindaron una perspectiva más amplia sobre el impacto de cada modalidad de tratamiento, más allá del objetivo principal de reducir las terapias con CDI.
El metaanálisis buscó fundamentar la toma de decisiones clínicas, aportando evidencia sólida sobre la estrategia óptima para reducir la carga del CDI en pacientes con arritmias ventriculares.
Los hallazgos tendrán implicaciones significativas para orientar las opciones de tratamiento, mejorar la evolución de los pacientes y, potencialmente, influir en las guías y las prácticas de atención estándar para el manejo de las arritmias ventriculares en pacientes con CDI.
En síntesis, la taquicardia ventricular (TV) es una complicación crónica frecuente de la cardiopatía isquémica (CI), incluso en la era de la intervención coronaria contemporánea.
El uso de desfibriladores automáticos implantables (DAI) ha reducido la mortalidad, pero las descargas de estos dispositivos pueden ser dolorosas y traumáticas.
Se ha postulado que la ablación con catéter reduce la incidencia de TV y se utiliza comúnmente en pacientes con CI cuando los fármacos antiarrítmicos no la suprimen.
El objetivo de los autores fue luego, revisar la eficacia clínica y la seguridad de la ablación con catéter frente a la terapia médica en pacientes con cardiopatía isquémica.
A tales fines, se realizaron búsquedas exhaustivas en PubMed, CENTRAL, WOS, Scopus y EMBASE hasta febrero de 2024.
Los datos agrupados se reportaron mediante el riesgo relativo (RR) para los resultados dicotómicos y la diferencia de medias (DM) para los resultados continuos.
Esta revisión sistemática y metaanálisis se registró con el ID PROSPERO: CRD42024551760.
Así fueron incluidos ocho RCTs (por sus siglas en inglés de randomized controlled trials, que en castellano se traduce como ensayos controlados aleatorizados) con un total de 1252 pacientes.
Los pacientes sometidos a ablación presentaron un menor riesgo de presentar una tormenta de TV en comparación con quienes recibieron tratamiento médico [RR: 0,74 con IC del 95 % (0,60; 0,91), p = 0,005].
En comparación con el tratamiento médico, el grupo de ablación con catéter también requirió menos terapia apropiada con CDI [RR: 0,72 con IC del 95 % (0,57; 0,90), p < 0,01] y menos descargas apropiadas del dispositivo [RR: 0,75 con IC del 95 % (0,57; 0,99), p = 0,04].
Sin embargo, no hubo diferencia significativa en la recurrencia de TV/FV [RR: 0,94 con IC del 95% (0,83, 1,04), P = 0,33] y mortalidad por todas las causas [RR: 0,87 con IC del 95% (0,70, 1,09), P = 0,22].
Al poner en discusión los hallazgos señalados, los autores comenzaron resumiéndolos.
Así, indicaron que la presente se trató de una revisión sistemática y metaanálisis de ocho ECA cuyo objetivo fue evaluar el impacto de la terapia de ablación en los resultados de la TV relacionada con CI en pacientes que recibieron implante de CDI.
Las cohortes comparadas se sometieron a un procedimiento de ablación con CDI o a una modalidad sin ablación, considerándose la CD con o sin medicación antiarrítmica la terapia estándar.
Encontraron con un nivel moderado de certeza que la ablación tuvo algunas ventajas importantes sobre la terapia estándar, incluyendo una reducción en
(i) el riesgo de tormenta de TV pero no de recurrencia de TV/FV,
(ii) la incidencia de terapia apropiada de CDI pero no de descargas inapropiadas o cualquier descargaI, y
(iii) la incidencia de hospitalización cardíaca y por IC pero no de hospitalización por TV.
Además, con respecto a la seguridad, los pacientes sometidos a ablación no mostraron diferencias en la susceptibilidad a la mortalidad por cualquier causa, mortalidad cardiovascular, eventos adversos graves o de cualquier tipo, y síncope en comparación con aquellos con una estrategia sin ablación.
Los hallazgos concordaron con el metaanálisis previo de Martinez et al. en el que los autores compararon los resultados de pacientes con TV relacionada con CI tratados con o sin ablación con catéter.
Utilizando registros de cinco RCT, demostraron menores probabilidades de terapias apropiadas de DAI, tormenta de TV y hospitalizaciones cardíacas entre los grupos de ablación con respecto a sus contrapartes.
Sin embargo, este estudio se realizó en 2019 y, desde entonces, se han publicado pocos RCT, incluidos SURVIVE-VT en 2022, PREVENTIVE-VT en 2024 y VANISH 2 en 2024.
Por lo tanto, se necesita un análisis actualizado.
Respecto al mecanismo de TV en la cardiopatía isquémica, señalaron que tras un infarto de miocardio, se puede crear un sustrato arritmogénico dentro de las fibras miocárdicas supervivientes que siguen o rodean la cicatriz ventricular postinfarto.
Esto produce una arritmia reentrante, donde la conducción eléctrica local se produce en circuitos o bucles.
Diferentes alteraciones electrofisiológicas se encuentran difusamente en el área de la cicatriz arritmogénica, un tejido heterogéneo de fibrosis completamente inexcitable y una capa delgada de miocitos supervivientes.
Estas implican un deterioro de la velocidad de conducción debido a la rarefacción de las uniones gap y defectos en la excitabilidad de los miocitos.
Además, el tono simpático mejorado resulta en una disminución de la duración del potencial de acción, un aumento de la fuga de calcio reticular sarcoplásmico y una actividad desencadenada, causando una estimulación prematura.
Los fármacos antiarrítmicos son menos eficaces que la ablación para la prevención de la TV relacionada con la cardiopatía isquémica
Cuatro RCTs compararon el tratamiento con ablación versus la escalada de fármacos antiarrítmicos como modalidades adyuvantes a la inserción de CDI.
Los estudios mostraron una menor eficacia de los fármacos antiarrítmicos.
La amiodarona, a menudo en combinación con β-bloqueantes (p. ej., sotalol), es la piedra angular del tratamiento antiarrítmico para la TV secundaria a CI.
Mientras que la ablación tiene como objetivo destruir el miocardio arritmogénico excitable, a menudo mediante energía de radiofrecuencia de forma irreversible, los objetivos de los antiarrítmicos son únicamente reducir la incidencia y/o la gravedad de los episodios de arritmia aguda.
Durante la miocardiopatía isquémica, la naturaleza de la arritmia per se puede desempeñar un papel clave en la inferioridad observada de la medicación antiarrítmica.
Por lo tanto, se ha demostrado previamente que el aumento de la fibrosis cardíaca (el principal elemento patogénico en la TV relacionada con la CI) altera los efectos antiarrítmicos de la amiodarona y el sotalol.
Además, un estudio reveló que el tratamiento a largo plazo con amiodarona redujo la corriente rectificadora de K+ (IKs) lenta y retardada, mientras que el tratamiento a corto plazo la promueve.
Las IKs tienen un papel protector contra las arritmias ventriculares a través de su resistencia a la prolongación excesiva del potencial de acción ventricular y la prevención de posdespolarizaciones tempranas en los miocitos ventriculares.
Por lo tanto, su inhibición favorecería la arritmogénesis ventricular.
En consonancia con esto, la administración a corto plazo de amiodarona conduce a una rápida inhibición retardada del canal de corriente K+ rectificadora (IKr), un mecanismo adicional por el cual la amiodarona puede prevenir la TV/torsade de pointes.
Sin embargo, esta acción parece perderse en el uso a largo plazo.
Esto sugiere que la amiodarona puede perder algo de su acción anti-TV con el tiempo, lo que conduce al fracaso del tratamiento.
Este fenómeno puede explicarse por la acumulación de amiodarona y su principal metabolito activo, la desmetil-amiodarona (DEA), en el plasma y el tejido, lo que contribuye a la modulación de los efectos crónicos del fármaco o incluso a su paradoja.
Sabiendo que la amiodarona se metaboliza en el hígado y que los pacientes con CI tienen una mayor incidencia de enfermedad hepática, estos pacientes pueden ser más susceptibles a la acumulación de amiodarona y la consiguiente disminución de su acción farmacológica contra la TV.
Dado que se descubrió que la amiodarona aumenta significativamente los umbrales de desfibrilación, especialmente durante eventos isquémicos, se emitieron recomendaciones sobre la necesidad de reevaluar los umbrales de desfibrilación tras el inicio del tratamiento con fármacos antiarrítmicos.
El análisis de los autores reveló algunos hallazgos sorprendentes.
Por ejemplo, aunque el uso de la ablación con catéter se asoció con una reducción de las terapias apropiadas con CDI, no afectó la incidencia de recurrencias de TV.
Esto podría deberse a la diferencia en la gravedad y la sostenibilidad de la TV durante las recurrencias.
Por lo tanto, es posible que ambos grupos hayan desarrollado TV recurrente con una incidencia similar, pero una gravedad menor en el grupo de ablación con catéter, lo que requirió, en particular, un menor uso de los CDI necesarios (apropiados).
Además, a pesar de reducir el riesgo de tormenta de TV, la ablación con catéter no afectó los resultados inapropiados ni ningún resultado de los DAI.
El uso inapropiado de DAI refleja el número total de descargas inapropiadas e innecesarias administradas independientemente del número de eventos de TV.
Este resultado depende de otros factores además de la frecuencia o gravedad de la TV, como la edad, los antecedentes de fibrilación auricular y quizás también el enfoque de los médicos para la administración de descargas de DAI durante la aparición de arritmias.
En el contexto de los ensayos clínicos, dicho enfoque podría ser más racional y riguroso que en la práctica real, independientemente de la estrategia de tratamiento antiarrítmico adyuvante.
Por lo tanto, el efecto superior de la ablación con catéter puede haberse manifestado solo cuando la TV era lo suficientemente grave como para indicar una descarga de DAI que corresponde a dispositivos apropiados.
La hospitalización cardíaca se denominó hospitalización por cualquier causa cardíaca, incluida la insuficiencia cardíaca.
Dado que las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca fueron menores en el grupo con ablación (quizás debido a una mejor función del VI al inicio, como en el caso del ensayo SURVIVE VT) esto podría explicar su menor incidencia general de hospitalizaciones cardíacas.
Los fármacos antiarrítmicos también exponen los riesgos de efectos secundarios en pacientes con CI.
Por ejemplo, la amiodarona puede causar una variedad de eventos adversos pulmonares, tiroideos, hepáticos, cardíacos, neurológicos y cutáneos, muchos de los cuales pueden ser graves (p. ej., fibrosis pulmonar, hepatitis, prolongación del intervalo QTc y otros).
El sotalol puede agravar las arritmias existentes o inducir nuevas arritmias.
Previamente, se demostró que los procedimientos de ablación parecen mostrar un buen perfil de seguridad en general.
Esto fue respaldado por este estudio, ya que hubo riesgos comparables de resultados de seguridad entre las modalidades basadas en ablación y sin ablación, especialmente en términos de mortalidad por todas las causas y cardiovascular.
Estos hallazgos indicaron el beneficio real de la intervención de ablación con catéter sin exponer al paciente a preocupaciones de seguridad notables.
Implicaciones clínicas.
En el contexto de la cardiopatía isquémica (CI), la ablación de TV, en comparación con la atención estándar, parece prevenir de forma más eficaz los episodios de arritmia graves (es decir, la tormenta de TV y las arritmias ventriculares que requieren descargas adecuadas del DAI) sin reducir las recurrencias de TV en general.
Esto sugiere que, si bien la ablación de TV es ventajosa, sigue siendo no curativa y, por lo tanto, no es totalmente satisfactoria.
Por lo tanto, se necesitan estrategias procedimentales (técnicas) y no procedimentales para mejorar la eficacia de esta intervención.
Por ejemplo, considerando el mecanismo de la TV durante la CI, la terapia de ablación tiene la mejor probabilidad de eliminar el sustrato arritmogénico si se realiza en el istmo del circuito de reentrada (también conocido como corredor diastólico o vía central común) donde se unen todos los bucles.
Sin embargo, lograr una evaluación electrofisiológica de sustratos complejos de TV, incluido el istmo, a menudo es imposible en la práctica clínica debido a la no inducibilidad/intolerabilidad de las arritmias, lo que interrumpe el mapeo y compromete los resultados terapéuticos.
Este obstáculo puede superarse desarrollando tecnologías de mapeo de alta resolución más sofisticadas como el mapeo de ondulación y nuevos algoritmos de electrogramas.
Además de los sustratos no mapeables, otra razón reportada que reduce la erradicación de la TV después de la ablación son los desafíos de procedimiento como la TV de pared libre epicárdica o intramural, la TV septal profunda y la TV proximal a estructuras anatómicas sensibles (el haz de His, el nervio frénico izquierdo o una arteria coronaria) que en última instancia favorecen el fracaso agudo de la ablación y la persistencia de la arritmia.
Estos desafíos anatómicos pueden ser más manejables con enfoques de ablación avanzados, como la ablación epicárdica a través de una ventana epicárdica subxifoidea, la ablación transcoronaria con etanol y la ablación quirúrgica.
Finalmente, la ablación no es completamente segura, ya que las complicaciones del mapeo endocárdico son raras pero posibles (el mapeo en la TV asociada con la miocardiopatía isquémica es típicamente endocárdico porque la región cicatricial es mayoritariamente endocárdica).
Estas incluyen daño a la válvula aórtica o al ostium de una arteria coronaria, complicaciones del acceso vascular y embolia cerebral o sistémica.
El mapeo epicárdico expone aún más preocupaciones, como la lesión de las arterias coronarias epicárdicas.
Las medidas preoperatorias cuidadosas, las mejoras técnicas y el aumento de la experiencia pueden prevenir tales complicaciones.
Los autores admitieron limitaciones del estudio
Una limitación principal de este metaanálisis fue el número insuficiente de ECA incluidos (ocho ECA con un total de 1252 participantes), lo que minimizó significativamente la solidez y la generalización de los hallazgos.
El período de seguimiento fue, en la mayoría de los estudios, de aproximadamente dos años, lo que permitió la evaluación exclusiva de los resultados a corto y mediano plazo.
Esto subrayó la necesidad de estudios más amplios para evaluar los efectos a largo plazo de las intervenciones.
Otra debilidad fue la presencia de heterogeneidades en algunos criterios de valoración secundarios, como las descargas apropiadas del CDI, la hospitalización por TV y cualquier evento adverso.
Esto probablemente se debió a diferencias en las características basales del paciente (p. ej., tipo de CI), los protocolos de tratamiento (ablación realizada después o antes del CDI, medicamentos antiarrítmicos añadidos o no al dispositivo, etc.) y la duración del seguimiento.
En conclusión, la evidencia actual mostró que, en pacientes con TV sostenida secundaria a CI, la adición de terapia de ablación al CDI parece mostrar una eficacia superior pero un perfil de seguridad similar a la modalidad estándar sin ablación.
Por lo tanto, al comparar las dos estrategias, se encontró que la ablación adyuvante o neoadyuvante previene mejor la tormenta de TV, el uso apropiado del CDI, la hospitalización por insuficiencia cardíaca y la hospitalización por cardiopatía.
Por otro lado, no se mostró ningún beneficio particular del enfoque basado en la ablación sobre la atención estándar en términos de reducción de recurrencias de TV y hospitalizaciones por TV.
Esto sugirió que la terapia de ablación después del CDI es quizás la estrategia óptima en relación con la relación coste-efectividad para minimizar la carga de TV relacionada con CI.
Sin embargo, aún se requieren mejoras para lograr mejores resultados.
Debido a la escasez de datos, los resultados anteriores solo pueden considerarse preliminares y deben confirmarse para RCT multicéntricos a mayor escala.
Palabras clave: Taquicardia ventricular Enfermedad cardíaca isquémica Ablación con catéter Desfibrilador cardioversor intracardíaco Metaanálisis
* Khan U, Khlidj Y, Ibrahim AA, Amin AM, Rakab MS, AlBarakat MM, Khan MH, Majeed Z, Imran M, Ali J, RanaBhat C, Rehman WU, Brilliant J, Chaudhary K. Catheter Ablation versus Medical Therapy for Ventricular Tachycardia in Patients with Ischemic Heart Disease: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Indian Pacing Electrophysiol J. 2025 Mar 7:S0972-6292(25)00022-1. doi: 10.1016/j.ipej.2025.03.004. Epub ahead of print. PMID: 40058526.
