Ablación de arritmias ventriculares en enfermedades cardiogenéticas
Un grupo de prestigiosos investigadores Italianos comandados por Carlo Pappone, que se desempeñan un la Unidad de Cardiología de la Universidad Vita-Salute de San Raffaele, y del Centro de Arritmia y Electrofisiología, IRCCS del Policlinico San Donato de Milán, Italia, publicaron en el suplemento del European Heart Journal del 21 de abril de 2023* sus opiniones respecto a la ablación de arritmias ventriculares en enfermedades cardiogenéticas que será comentadas en la NOTICIA DEL DÍA de hoy
Señalan los autores para introducirse en el tema, que a pesar de los avances en la prevención y el tratamiento, la muerte súbita cardíaca (MSC o SCD, por sus siglas en inglés) sigue siendo una de las principales causas de mortalidad y cobra millones de vidas cada año.
Mientras que la mayoría de los casos de MSC se dan en pacientes mayores como consecuencia de una cardiopatía isquémica, muchos individuos aparentemente sanos sufren episodios de fibrilación ventricular (FV) que terminan en MSC.
Los trastornos eléctricos primarios hereditarios, históricamente conocidos como canalopatías cardíacas, representan una gran proporción de MS en individuos por lo demás sanos.
Entre estos, el síndrome de Brugada (BrS), el síndrome de QT largo (LQTS) y el síndrome de repolarización precoz (ERS por sus siglas en inglés) predisponen más comúnmente a la MS en ausencia de una enfermedad cardíaca aparentemente estructural (SHD por sus siglas en inglés).
Actualmente, la ecocardiografía, la tomografía computarizada, y la resonancia magnética se utilizan para evaluar anomalías morfológicas y funcionales en pacientes con sospecha de SHD.
Debido a que estas técnicas de imagen convencionales no detectan anomalías estructurales, el BrS, el LQTS y el ERS, históricamente se han considerado enfermedades cardíacas eléctricas primarias.
A diferencia de las miocardiopatías hereditarias estructurales [como la miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho (ARVC), la miocardiopatía hipertrófica o la miocardiopatía dilatada], que son causadas principalmente por mutaciones en genes estructurales, estos trastornos eléctricos son secundarios a mutaciones en genes que codifican los canales iónicos cardíacos y/o o proteínas modificando su función.
De hecho, se ha considerado que la alteración en el potencial de acción cardiaco es el sustrato dinámico funcional impulsor que conduce a la inestabilidad eléctrica a nivel celular, regional, y niveles globales (que favorecen la falta de homogeneidad eléctrica local y/o difusa), predisponiendo a arritmias ventriculares potencialmente mortales.
Sin embargo, los avances recientes en imágenes electroanatómicas invasivas y no invasivas, mapeo y técnicas de ablación han demostrado consistentemente que un “sustrato anatómico” se puede identificar en una gran proporción de individuos sintomáticos con enfermedades cardíacas hereditarias y, por lo demás, con un corazón sano.
Además, hay pruebas abrumadoras de que los pacientes sintomáticos con enfermedades hereditarias sin anomalías estructurales obvias tienen un sustrato arritmogénico epicárdico, más que endocárdico.
La muerte cardíaca súbita es una de las principales causas de mortalidad y cobra millones de vidas cada año.
Avances recientes en el mapeo de arritmias cardíacas han demostrado que la región epicárdica ventricular tiene un papel arritmogénico crítico en algunas enfermedades cardiogenéticas hereditarias.
A la luz de estos hallazgos, el área epicárdica se ha convertido en un determinante importante en las miocardiopatías relacionadas con la muerte súbita cardíaca.
Desde su introducción hace más de 20 años, los electrofisiólogos cardíacos de todo el mundo han adoptado ampliamente el mapeo y la ablación epicárdicos basados en catéteres percutáneos.
Los desarrollos recientes en las técnicas de mapeo y ablación han demostrado que la región epicárdica del corazón es un actor clave en la aparición de eventos arrítmicos ventriculares en varias enfermedades cardíacas.
El área epicárdica se extiende entre el epicardio, la capa mesotelial externa del corazón y el miocardio (capa miocárdica subepicárdica).
Contiene tejido conectivo, vasos coronarios, células mesenquimales, células inflamatorias, fibroblastos, nervios y tejido adiposo epicárdico (EAT por sus siglas en inglés).
El EAT está estrechamente asociado con el miocardio subepicárdico, intercambiándose con sus factores paracrinos y modulando su metabolismo.
El tejido adiposo también puede secretar citocinas y adipocinas que pueden modular las propiedades eléctricas cardíacas.
El miocardio subepicárdico tiene sus propiedades electrofisiológicas distintas: tiene un potencial de acción más corto y una densidad mucho mayor del componente rápido de la corriente de salida dependiente del voltaje ( I a), en comparación con el miocardio subendocárdico.
Debido a la disposición heterogénea y compleja de las fibras musculares, el miocardio subepicárdico (especialmente el del ventrículo derecho) es más propenso al retardo y bloqueo de la conducción.
Además, el tracto de salida del ventrículo derecho (TSVD) tiene una reserva de conducción reducida, debido a los bajos niveles de expresión de conexinas y de la subunidad α de la proteína del canal de sodio cardíaco (Scn5a), y, en consecuencia, una mayor susceptibilidad a la arritmia en comparación con el resto del miocardio.
La MAVD es el arquetipo de las enfermedades con sustrato epicárdico anatómico, ya que el miocardio es sustituido progresivamente por infiltrados fibroadiposos derivados del EAT (comenzando desde el subepicardio y extendiéndose progresivamente hasta el subendocardio).
De hecho, desde las primeras etapas de la enfermedad, predominan las áreas de bajo voltaje, los electrogramas fraccionados y los potenciales tardíos en la capa epicárdica del VD (y con menos frecuencia en el ventrículo izquierdo).
Al infiltrarse en las capas miocárdicas subepicárdicas, los adipocitos y la fibrosis interrumpen el acoplamiento miocito-miocito que conduce a áreas de cicatriz y bloqueo de la conducción eléctrica, lo que provoca la formación de circuitos de reentrada, el sustrato de las taquicardias ventriculares en estos pacientes.
Más allá de la ARVC, estudios recientes han demostrado la alta incidencia de áreas cardiomiopáticas microestructurales epicárdicas en pacientes sintomáticos (arritmias ventriculares sostenidas o paro cardíaco abortado) con enfermedades cardíacas hereditarias.
Estas alteraciones subclínicas, que pueden actuar como sustrato de la FV, pueden identificarse mediante mapeo endo-/epicárdico invasivo de alta densidad.
Se demostró claramente que los pacientes con SBr sintomáticos tienen un sustrato anatómico y electrofisiológico bien definido caracterizado por electrogramas ventriculares de baja frecuencia prolongados y fragmentados anormales.
El mapeo endo-/epicárdico extenso izquierdo y derecho combinado localizó el sustrato exclusivamente en el TSVD anterior epicárdico y en la pared libre anterior del VD [lo que refleja la apariencia relacionada con la posición del patrón de ecocardiograma (ECG)], y la administración de ajmalina pudo delinear su extensión y distribución como un objetivo adecuado para una ablación exitosa.
De hecho, la eliminación completa del sustrato mediante ablación por radiofrecuencia (RFA), según lo confirmado por la reasignación posterior a la ablación y las pruebas de provocación, dio como resultado la desaparición del patrón de ECG típico de BrS y la ausencia de inducibilidad de arritmias ventriculares en los pacientes.
Hoy en día, existe evidencia inequívoca que indica la presencia de un sustrato estructural en el VD epicárdico de pacientes con SBr basado en la presencia de enlentecimiento de la conducción (mediante mapeo epicárdico invasivo) y fibrosis intersticial por exámenes anatomopatológicos (localizados principalmente en el TSVD).
Estas alteraciones ultraestructurales, combinadas con una susceptibilidad patológica y codificada genéticamente a factores externos que influyen en la propagación eléctrica (como los bloqueadores de los canales de sodio), delinean una región de activación retardada y bloqueos de conducción.
La ubicación de los potenciales tardíos miocárdicos y la fibrosis en el TSVD, la localización exquisitamente selectiva y altamente reproducible del sustrato patológico de la enfermedad en el VD epicárdico y los efectos de la RFA en los resultados hacen del BrS una miocardiopatía con un sustrato arritmogénico ultraestructural definido susceptible de ablación.
En comparación con BrS, los mecanismos fisiopatológicos subyacentes al ERS son menos definidos.
El ER inferolateral es un fenotipo ECG sutil que puede asociarse con MS en pacientes sin SHD aparente.
Su aparición en la unión QRST en el ECG de superficie puede ser la expresión de una anomalía local de activación retardada en el miocardio del ventrículo derecho y/o izquierdo.
De hecho, las discontinuidades ultraestructurales del miocardio pueden provocar alteraciones en la propagación eléctrica, que a su vez dan lugar a ondas J, menos o más pronunciadas en diferentes derivaciones de ECG según la ubicación del sustrato patológico.
Estas alteraciones ultraestructurales provocan bloqueos de conducción unidireccionales y circuitos de reentrada, lo que genera un sustrato anatómico para iniciar y mantener la FV.
En la experiencia de los autores, el extenso mapeo endo-/epicárdico de pacientes con ERS sintomáticos por episodios recurrentes de FV mostró consistentemente la presencia de áreas localizadas de miocardio de conducción lenta caracterizadas por electrogramas multicomponentes o de bajo voltaje y fragmentados, localizados exclusivamente en el capas epicárdicas del VD y/o del VI.
La RFA de estos sustratos hizo que todos los pacientes estuvieran libres de eventos arrítmicos ventriculares en el seguimiento y redujo o eliminó las ondas J en el ECG de superficie (datos no publicados).
La identificación de estos sustratos anatómicos arritmogénicos mediante mapeo electroanatómico de alta densidad podría mejorar significativamente la estratificación del riesgo y el pronóstico de los pacientes sintomáticos, ofreciéndoles la ARF epicárdica como abordaje terapéutico.
Recientemente, Pappone et al. proporcionaron nuevos conocimientos sobre la presencia de anomalías estructurales electrofisiológicas también en pacientes con LQTS.
En este estudio, 11 pacientes con LQTS sintomático de arritmias malignas espontáneas se sometieron a un extenso procedimiento de mapeo endo-/epicárdico de los ventrículos derecho e izquierdo.
Todos los sujetos mostraron evidencia clara de anomalías electroanatómicas locales, caracterizadas por señales retardadas de baja amplitud con múltiples componentes fragmentados, localizadas exclusivamente en el epicardio del VD, extendiéndose desde el TSVD epicárdico hasta la región peritricúspide inferolateral, incluida la pared anterior..
Mirando la localización del sustrato reproducible, podría corresponder a la distribución anatómica del sistema nervioso simpático en el subepicardio del VD; como resultado, la densidad de inervación desequilibrada y el aumento crónico del tono adrenérgico pueden conducir a una remodelación funcional y estructural y, por lo tanto, ser responsables de las anomalías ultraestructurales.
De hecho, los electrogramas patológicos reflejan heterogeneidades miocárdicas microestructurales que favorecen la reentrada y probablemente actúan como sustrato de la FV.
Dado que la RFA del desencadenante en pacientes con LQTS a menudo no es factible ya que las contracciones ventriculares prematuras que desencadenan la TdP rara vez se pueden mapear, la RFA del sustrato anatómico puede ser un enfoque terapéutico innovador.
En esta serie, la RFA eliminó la recurrencia de la FV en todos los casos.
Asombrosamente, los autores también reportaron un acortamiento del QT estable después de la eliminación del sustrato patológico, posiblemente debido a la denervación distal que perjudica la repolarización de todo el corazón.
Estos resultados sugieren que las anomalías estructurales epicárdicas localizadas pueden ser la base de un subgrupo significativo de pacientes con LQTS de alto riesgo, y estas regiones podrían servir como objetivo para el tratamiento de ablación.
Como conclusiones, avances recientes en el mapeo de arritmias cardíacas han demostrado que la región epicárdica tiene un papel arritmogénico crítico.
De hecho, la identificación de anomalías electroanatómicas ha establecido el epicardio ventricular como un área de interés en varias enfermedades cardíacas hereditarias.
A la luz de estos hallazgos, el área epicárdica ha emergido como un determinante importante en las miocardiopatías relacionadas con la MSC, evolucionando de una región desatendida a una virtual quinta cámara del corazón.
Existe evidencia abrumadora de que los pacientes con enfermedades hereditarias sin anormalidades estructurales obvias (BrS, ERS, LQTS y ARVC) tienen un sustrato arritmogénico epicárdico.
Estas manifestaciones difieren principalmente en la localización y distribución de las anomalías epicárdicas.
Además, el amplio espectro clínico de estos trastornos también puede superponerse, lo que sugiere un posible vínculo fisiopatológico en un subgrupo específico de pacientes aún por identificar.
* Pappone C, Boccellino A, Ciconte G. Ablation of ventricular arrhythmias in cardiogenetic diseases. Eur Heart J Suppl. 2023 Apr 21;25(Suppl B):B123-B125. doi: 10.1093/eurheartjsupp/suad090. PMID: 37091655; PMCID: PMC10120943.
