Ablación de la FA: ¿dabigatran o warfarina?
La ablación con catéter de la FA se realiza típicamente con anticoagulación ininterrumpida con warfarina o con un NOAC.
Una investigación financiada por el Laboratorio Boehringer fue el trial RE-CIRCUIT* que se propuso comparar los esquemas de anticoagulación ininterrumpida para la ablación de venas pulmonares en la FA con dabigatran vs warfarina, que sería el primer ensayo aleatorizado para comparar estas dos estrategias y determinar la seguridad y la eficacia de ambas y con cuál de ellas se presentaba el menor sangrado.
Fueron para ello seleccionados más de 600 pacientes que fueron asignados al azar para recibir dabigatrán o warfarina a partir de 4 a 8 semanas antes de someterse a la ablación y hasta 8 semanas más tarde observándose al finalizar el ensayo, sangrado mayor en cinco pacientes (1,6%) en el grupo de dabigatrán frente a 22 pacientes (6,9%) en el grupo con warfarina (P <0,001).
El Dr. Hugh Calkins (Johns Hopkins Medical Institutions, Baltimore, MD) presentó los resultados en las Sesiones Científicas del American College of Cardiology. El estudio fue publicado simultáneamente en línea en el New England Journal of Medicine y además de aquellos resultados favorables al NOAC, hubo también referencias a otra ventaja adicional del dabigatrán ya que actualmente se dispone del idarucizumab por si se produce una hemorragia incontrolable mayor, aunque no se usó en el estudio presentado.
Con claras intenciones de instalar al dabigatran como alternativa a los antivitamina K en detrimento de otros NOAC como el rivaroxabán, apixaban o edoxaban otros investigadores han realizado comentarios acerca del RE-CIRCUIT recogidos por Medscape**.
La mayor preocupación existente, al tratarse de un procedimiento que requiere anticoagulación previa y posterior ininterrumpida cuando se propusieron los NOAC para este cometido fue el riesgo de una hemorragia potencialmente mortal. Pero el ensayo clínico VENTURE-AF, que asignó al azar a 248 pacientes sometidos a ablación con catéter a recibir rivaroxabán ininterrumpido o warfarina ininterrumpida, sugirió que era factible la anticoagulación ininterrumpida con una NOAC.
De esta forma, entre abril de 2015 y julio de 2016, se incluyeron 678 pacientes de 104 centros en 11 países que tenían indicada una ablación por catéter para su FA paroxística o persistente; de ellos, 317 recibieron dabigatrán en dosis de 150 mg dos veces al día y 318 pacientes fueron medicados con warfarina (con un objetivo RIN de 2,0 o 3,0. Estos últimos estuvieron en el intervalo terapéutico mencionado el 66% del tiempo
Todos los pacientes de ambos grupos tenían características basales similares con una edad media de 59 años; La mayoría (68%) presentaban FA paroxística; Y tenían una media de puntuación CHA2DS2-VASc de 2. Más de un cuarto de los pacientes ya estaban recibiendo un NOAC: dabigatran (12%), rivaroxabán (9%), apixaban (7%), o edoxaban (<1%).
Los pacientes con dabigatrán ininterrumpido tuvieron significativamente menos episodios hemorrágicos importantes que los pacientes con warfarina ininterrumpida, con una reducción del riesgo relativo del 77,2%.
Los cinco pacientes del grupo de dabigatrán con un evento hemorrágico importante tuvieron taponamiento pericárdico (un paciente), derrame pericárdico (uno), sangrado de la ingle (dos) y sangrado gastrointestinal (GI).
Los 22 pacientes del grupo de warfarina con un evento hemorrágico importante tuvieron taponamiento pericárdico (seis), hemorragia de la ingle (dos), hematoma de la ingle (ocho), hemorragia gastrointestinal (dos), sangrado intracraneal (dos), pseudoaneurisma (uno) y hematoma (dos).
Alrededor del 18% de los pacientes de cada grupo presentaron episodios hemorrágicos menores. Ningún paciente murió.
Los resultados del RE-CIRCUIT permiten incluir al dabigatran entre los anticoagulantes a escoger cuando un paciente debe someterse a una ablación de venas pulmonares por FA.
* Calkins H, Willems S, Gerstenfeld EO, et al. Uninterrupted dabigatran versus warfarin for ablation in atrial fibrillation. N Engl J Med 2017; DOI:10.1056/NEJMoa1701005. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1701005#t=article
