Ablación de la Fibrilación auricular asintomática: ¿sí o no?
Una provocativa pregunta que la NOTICIA DEL DÍA propone abordar en nuestros canales habituales, el Foro de Arritmias y en el Grupo Educacional de Telegram, fue publicada en la categoría State of the Art como White Paper, en el número de Circulation del 1º de agosto.
Tal como es explicado en el instructivo para los autores, los White Papers son informes autorizados que informan a los lectores acerca de un tema complejo y presentan la filosofía de los autores sobre la materia, apoyada por la evidencia disponible y la opinión de expertos; pueden sugerir un nuevo marco o paradigma para pensar sobre un tema o entidad de enfermedad y su objetivo es ayudar a comprender un tema complejo, resolver un problema o tomar una decisión.
En este caso, Kalman, Sanders, Rosso y Calkins preguntan: ¿debemos realizar ablación con catéter en la fibrilación auricular asintomática?
Se parte de considerar que desde la descripción original de la ablación de la fibrilación auricular, numerosos estudios han demostrado la superioridad de la ablación del catéter sobre la terapia farmacológica para el mantenimiento del ritmo sinusal en pacientes con las formas paroxística y persistente. Sin embargo, hasta la fecha, no se han realizado estudios aleatorios para demostrar beneficios sobre la mortalidad o en la reducción del stroke de las estrategias de control del ritmo mediante ablación del catéter sobre una estrategia de control de la frecuencia. Los resultados de estos estudios en curso no se esperan hasta 2018 o 2019. Por lo tanto, la única indicación para la ablación de la fibrilación auricular en las guías de práctica clínica ha sido la presencia de síntomas. Sin embargo, hasta un 40% de la población de fibrilación auricular puede ser asintomática. Sin embargo, en 2017, a falta de estudios aleatorios, ¿hay datos que apoyen la ablación de la fibrilación auricular en estos pacientes asintomáticos?, se preguntan.
Reflexionan los autores que los pacientes con mayor probabilidad de lograr el mantenimiento a largo plazo del ritmo sinusal después de la ablación de la FA y con menor riesgo de complicaciones atribuidas al procedimiento son los pacientes más jóvenes, con FA paroxística, en ausencia de enfermedad estructural del corazón, con bajo score CHA2DS2-VASc .
Asimismo, agregan, que la demostración de mejores resultados a largo plazo en esta población puede no ser factible sin números muy grandes asignados al azar y seguidos por> 10 a 15 años. De hecho, ningún estudio actual se dirige a este grupo en particular. Sin embargo, reflexionan, el riesgo de mantener de por vida la arritmia en esta población joven eventualmente se manifestará más tarde o más temprano.
En contraste, los pacientes con mayor riesgo de eventos (pacientes mayores, con FA persistente, presentando más avanzada enfermedad cardíaca estructural incluyendo insuficiencia cardíaca, mayor score CHA2DS2-VASc) son aquellos que pueden tener mayor riesgo de complicaciones por el procedimiento y son menos propensos a tener altas tasas de mantenimiento del ritmo sinusal a largo plazo.
Por lo tanto cualquier decisión de proceder a la ablación en un paciente asintomático requerirá una cuidadosa discusión de diversos temas: si el paciente es realmente asintomático desde una perspectiva tanto física como psicológica, el impacto global en la calidad de vida que tiene la arritmia como su eventual ausencia (teniendo en cuenta enfáticamente que los datos sobre la seguridad del cese de la anticoagulación después de la ablación son limitados), las tasas de éxito a largo plazo de relevancia para el individuo y los riesgos que entraña el procedimiento. Generalmente, esta conversación debería llevarse a cabo en varias visitas e involucrando a miembros importantes de la familia.
En la experiencia de los autores, después de este tipo de discusión detallada, el número de pacientes con FA asintomática que elegirá someterse a la ablación representa un pequeño porcentaje de esta cohorte. En este contexto, la ablación con catéter puede ser considerada en pacientes asintomáticos altamente seleccionados que entienden los riesgos y los beneficios y optan por realizarse el procedimiento.
* Kalman JM, Sanders P, Rosso R, Calkins H. Should We Perform Catheter Ablation for Asymptomatic Atrial Fibrillation? Circulation. 2017 Aug 1;136(5):490-499. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.024926.
