Ablación de la vía lenta guiada por mapeo electroanatómico versus la guiada por ecocardiografía intracardíaca
Investigadores pertenecientes al Instituto del Corazón de la Facultad de Medicina de la Universidad de Pecs, Hungría realizaron un estudio electrofisiológico aleatorizado en un solo centro tendiente a comparar los resultados de la ablación de la vía lenta guiada por un sistema de mapeo electroanatómico versus la guiada por ecocardiografía intracardíaca, y publicaron sus resultados y conclusiones en la edición del 26 de agosto de 2023 del Journal of Clinical Medicine*.
Introduciendo el tema, los autores manifiestan que
la taquicardia por reentrada del nodo auriculoventricular (AVNRT por sus siglas en inglés) es el tipo predominante de taquicardia supraventricular paroxística (TSV), que se caracteriza por circuitos de reentrada en la región del nodo auriculoventricular (AV).
Aunque el circuito preciso subyacente a la AVNRT aún no está claro, la evidencia existente indica que las extensiones ganglionares inferiores probablemente actúan como sustrato para la conducción a través de la vía lenta (SP por sus siglas en inglés).
El procedimiento de ablación con catéter dirigido a la vía lenta (SP) es ampliamente reconocido como un enfoque terapéutico primario para el tratamiento de la AVNRT.
Ha mostrado consistentemente resultados favorables con altas tasas de éxito tanto en los períodos de seguimiento a corto como a largo plazo.
Sin embargo, en ciertos casos, la ablación de la SP puede presentar desafíos debido a variaciones anatómicas.
En los procedimientos de ablación de SP, la colocación del catéter de ablación se guía por consideraciones anatómicas y se utilizan electrogramas intracardíacos para garantizar la precisión.
Tradicionalmente, durante las ablaciones se empleaba el posicionamiento del catéter guiado por fluoroscopia.
Sin embargo, la llegada de los sistemas de mapeo electroanatómico (EAMS por sus siglas en inglés) en las últimas décadas ha demostrado su eficacia superior en comparación con las técnicas guiadas por fluoroscopia, particularmente para reducir la exposición a la radiación durante las ablaciones de SP.
La ecocardiografía intracardíaca (ICE por sus siglas en inglés) es una técnica de imagen excepcional que proporciona visualización en tiempo real de las estructuras intracardíacas, así como la posición y estabilidad del catéter de ablación.
Investigaciones previas han demostrado que la utilización de la guía ICE durante los procedimientos de ablación de SP da como resultado una reducción notable en el tiempo de mapeo y ablación, la exposición a la radiación y la entrega de energía de radiofrecuencia (RF).
Estos hallazgos resaltan las ventajas de utilizar la guía ICE sobre los procedimientos de fluoroscopia únicamente.
A pesar de la utilidad de ICE y EAMS en los procedimientos de ablación de SP para AVNRT, actualmente no existen datos científicos que comparen la eficacia de estas dos técnicas.
En consecuencia, el objetivo de los autores fue realizar un estudio prospectivo que compare los resultados del procedimiento de ablación de SP guiada por ICE y EAMS en pacientes sometidos a este procedimiento.
Ochenta pacientes sometidos a ablación de SP para AVNRT fueron asignados aleatoriamente al grupo guiado por ICE o EAMS.
Si el criterio de valoración del procedimiento no se alcanzó después de 8 aplicaciones de RF; a los pacientes se les permitió pasar al grupo guiado por ICE.
El abordaje guiado por ICE redujo el tiempo total del procedimiento (61,0 (56,0; 66,8) min vs. 71,5 (61,0; 80,8) min, p < 0,01).
Sin embargo, el tiempo total de fluoroscopia fue más corto (0 (0–0) s vs. 83,5 (58,5–133,25) s, p < 0,001) y la dosis de radiación fue menor (0 (0–0) mGy vs. 3,3 (2,0– 4,7) mGy, p < 0,001) con guía EAMS.
El grupo guiado por ICE tuvo un menor número de aplicaciones de RF (4 (3–5) vs. 5 (3,0–7,8), p = 0,03) y tiempo total de ablación (98,5 (66,8–186) s vs. 136,5 (100,5– 215,8) s, p = 0,02).
Nueve de 40 pacientes (22,5%) en el grupo guiado por EAMS pasaron al grupo guiado por ICE y fueron tratados con éxito con aplicaciones de RF similares en términos de número, tiempo y energía en comparación con el grupo guiado por ICE.
No hubo recurrencias durante el período de seguimiento.
En este estudio comparativo aleatorio que evaluó los resultados de la ablación del SP para AVNRT guiada por EAMS versus ICE, los hallazgos indican que el uso de ICE es ventajoso para reducir la duración de los procedimientos de mapeo y ablación, minimizando el suministro innecesario de energía de RF y permitiendo el tratamiento exitoso de casos complejos.
El método convencional para la ablación del SP mediante guía fluoroscópica es muy eficaz pero plantea riesgos importantes relacionados con la exposición a la radiación tanto para el personal operativo como para los pacientes.
La exposición continua a la radiación puede resultar en mayores riesgos de cataratas, dermatitis y cáncer debido a efectos tanto estocásticos como deterministas.
Se denomina estocástico al sistema cuyo comportamiento intrínseco es no determinista. Un proceso estocástico es aquel cuyo comportamiento no es determinista, en la medida en que el subsiguiente estado del sistema se determina tanto por las acciones predecibles del proceso como por elementos aleatorios.
Para reducir el riesgo de la fluoroscopia antes mencionado, en los últimos años se han desarrollado diferentes técnicas de fluoroscopia cero/mínima (Z/MF).
EAMS utiliza software especializado para rastrear la posición de los catéteres dentro del corazón, proporcionando un mapa 3D de la cavidad auricular que puede manipularse para una visualización óptima.
Esta tecnología puede proporcionar información sobre la ubicación y profundidad de las lesiones aplicadas, así como detalles sobre los componentes del sistema de conducción (p. ej., haz de His).
Sin embargo, cabe señalar que la capacidad de EAMS para representar con precisión variaciones anatómicas es limitada.
La implementación de EAMS en procedimientos de ablación permite el uso de una estrategia Z/MF, eliminando así los riesgos de radiación tanto para los pacientes como para el personal.
Múltiples estudios han realizado previamente comparaciones entre la estrategia de fluoroscopia Z/MF y el enfoque convencional en el tratamiento de AVNRT.
Los estudios han demostrado que la ablación con catéter para AVNRT sin guía fluoroscópica es factible y segura, y no prolonga el tiempo del procedimiento.
Un metaanálisis reciente que incluyó 24 estudios y 9074 pacientes comparó la eficacia de Z/MF y los enfoques convencionales en el tratamiento de la TSV.
El análisis encontró que el uso de EAMS redujo significativamente la dosis de radiación, el tiempo de fluoroscopia y el tiempo de ablación.
Sin embargo, la guía EAMS no tuvo un impacto significativo en el tiempo total del procedimiento, las tasas de éxito agudo y a largo plazo o las tasas de complicaciones.
En determinadas situaciones, puede ser necesario el uso de vainas dirigibles durante las ablaciones de TSV.
Sin embargo, esto ha planteado anteriormente un desafío para la aplicación de la estrategia Z/MF.
El reciente desarrollo de vainas orientables visualizables que pueden ser rastreadas por EAMS ha mejorado los resultados de los procedimientos al permitir la implementación de la estrategia Z/MF incluso en los casos en que se requieren vainas orientables.
Aunque los EAMS pueden disminuir eficazmente tanto el tiempo como la dosis de fluoroscopia, pueden no ser tan útiles para identificar variaciones anatómicas ya que carecen de visualización directa de las estructuras anatómicas.
ICE es una modalidad de imagen avanzada que permite la visualización dinámica de estructuras intracardíacas en tiempo real.
El método guiado por ICE proporciona una representación visual clara e inmediata del corazón, lo que permite la detección de posibles variaciones anatómicas dentro del área de los triángulos de Koch.
Se sabe que esta área varía significativamente en términos de anatomía y electrofisiología entre individuos.
Según un ensayo aleatorizado publicado previamente, se ha descubierto que la ablación SP guiada por ICE tiene ventajas sobre el método fluoroscópico convencional.
Específicamente, el uso de la guía ICE dio como resultado una reducción del tiempo total de fluoroscopia y la exposición a la radiación, así como una reducción del tiempo total de ablación, los requisitos de energía y la cantidad de aplicaciones de ablación necesarias.
En particular, debido al protocolo del estudio, una cuarta parte de los pacientes del grupo de fluoroscopia cambiaron al grupo guiado por ICE.
Sin embargo, todos los pacientes fueron tratados eficazmente mostrando números comparables de aplicaciones de RF, duraciones del procedimiento y suministro de energía de RF acumulada en comparación con el grupo ICE.
De acuerdo con estos hallazgos, este estudio ha proporcionado evidencia de que la integración de la guía ICE durante la ablación por RF de la SP no solo reduce la necesidad de exposición a la radiación durante el procedimiento, sino que también reduce la entrega innecesaria de energía de RF.
Esto se logra ofreciendo una visualización clara tanto del catéter de ablación como de la región SP objetivo, lo que permite una ablación más precisa y específica sin depender de la fluoroscopia.
La disminución observada en el suministro de energía de RF puede influir potencialmente en la aparición de alteraciones tardías de la conducción después del procedimiento.
Sorprendentemente, incluso en procedimientos desafiantes inicialmente guiados por EAMS pero posteriormente cruzados por la guía ICE, se necesitaron cantidades, duraciones y energía acumulada comparables de aplicaciones de RF en comparación con el grupo guiado únicamente por ICE.
Se observó que la tasa de cruce a ICE en los casos guiados por EAM fue del 22,5%.
Esta tasa de cruce es comparable a la tasa encontrada en un estudio anterior que comparó ablaciones de SP guiadas por fluoroscopia y guiadas por ICE.
Esto implica que el uso de ICE para visualizar directamente el área objetivo y el catéter durante la ablación del SP es igual de efectivo, incluso en casos de anatomía inusual.
Es importante destacar que cuatro personas completaron con éxito el procedimiento utilizando un catéter orientable.
Esta observación sugiere que la eficacia del procedimiento podría estar más estrechamente relacionada con la estabilidad del catéter que con el método de guía específico empleado, ya sea EAM o ICE.
En opinión de los autores, la decisión de emplear una vaina orientable puede acelerarse mediante el uso de ICE, ya que la visualización que ofrece ICE revela claramente casos de contacto inestable entre catéter y tejido.
Estos escenarios, si no se pueden corregir mediante métodos convencionales, pueden requerir el uso de una funda orientable.
Es digno de mención enfatizar que la utilización de ICE en el contexto de la ablación AVNRT otorga una ventaja única a través de su capacidad para mejorar la visualización de estructuras intracardíacas, aumentando así la precisión del método.
Sin embargo, es imperativo reconocer debidamente que las señales intracardíacas desempeñan un papel fundamental a la hora de guiar el posicionamiento preciso del catéter durante el procedimiento.
El único inconveniente potencial de utilizar un enfoque guiado por ICE para la ablación del SP es el mayor costo asociado con la utilización del catéter. Sin embargo, este gasto es comparable o incluso inferior al coste de utilizar un EAMS, especialmente cuando se utilizan catéteres ICE reprocesados.
En comparación con un EAMS, ICE puede ofrecer el beneficio adicional de una ablación más precisa con un suministro de energía reducido, además de facilitar el tratamiento de casos más complejos.
La aplicabilidad de este estudio puede estar limitada al centro específico donde se realizó, ya que fue un estudio unicéntrico con un número limitado de pacientes.
Además, debido a la falta de cegamiento, los resultados pueden haber estado sujetos a sesgo.
Cabe destacar que el protocolo del estudio no tenía como objetivo demostrar principalmente la diferencia en el uso de fluoroscopia entre los grupos ICE y EAMS, ya que ICE se utilizó exclusivamente con fines de mapeo y ablación.
Todos los procedimientos fueron realizados por un solo operador que tenía experiencia y familiaridad con el uso de ICE para ablaciones de SP.
Los autores reconocen que su centro ha acumulado una experiencia sustancial en procedimientos guiados por ICE, lo que podría haber contribuido a los resultados observados.
Esta experiencia puede haber influido en los resultados y las tasas de éxito de los procedimientos observados en el estudio.
Por lo tanto, es posible que los resultados no reflejen necesariamente los resultados que obtendrían operadores con distintos niveles de experiencia o conocimientos en procedimientos guiados por ICE.
Estas limitaciones deben tenerse en cuenta al interpretar los hallazgos de este estudio.
Como conclusiones, la utilización de la guía ICE para la ablación anatómica del SP presenta ventajas notables sobre los procedimientos guiados por EAMS.
Estos beneficios incluyen un menor tiempo de mapeo y ablación, así como una reducción del suministro de energía de RF.
Cuando la ablación guiada por EAMS no tiene éxito a pesar de un intento razonable, la transición a la ablación guiada por ICE puede ser una alternativa recomendada.
* Bocz B, Debreceni D, Janosi KF, Turcsan M, Simor T, Kupo P. Electroanatomical Mapping System-Guided vs. Intracardiac Echocardiography-Guided Slow Pathway Ablation: A Randomized, Single-Center Trial. J Clin Med. 2023 Aug 26;12(17):5577. doi: 10.3390/jcm12175577. PMID: 37685645; PMCID: PMC10488800.
